县级公立医院开展DRGs付费方式的SWOT分析

李静娴，马庆宏，杨 旸

（南京医科大学附属江宁医院医务处，江苏 南京 211100）

2015年5月，《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》明确提出：全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式，加快推进临床路径管理［1］。以长远目光来看，为建立完善的医疗保障体系，按病种分组付费方式是一个较为理想的选择。

本文利用SWOT工具分析县级医公立院应对DRGs付费方式的优势与劣势，机遇与挑战，并对县级医院开展DRGs付费提出建议。

1 DRGs付费方式的实施现状

1.1 定义

按病种分组（DRGs）付费，全称为按疾病诊断相关分组付费，指的是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、疾病严重程度手术、合并症与并发症及转归等因素把病人分为若干组，对每组不同级别分别确定相应的费用支付标准，医疗保险经办机构按照这种标准结算医疗服务费用［2］，实际上通过制定统一的疾病诊断分类的定额支付标准，将医疗服务费用的支付过程标准化，从而激励医院控制成本、提高资源利用效率，减少诱导性医疗费用支付。

1.2 DRGs付费方式在我国的应用

2011年，北京市在6家三甲综合医院开展按病种分组（DRGs）付费试点工作，以近年来北京市定点医疗机构实际发生医保费用数据为基础，试点病种范围为组内差异小、病例数量相对集中的108个病种组，取得了一定的成效［3］。

2013年，云南省禄丰县首次开创了国内二级医院疾病诊断分组（DRGs）付费制度改革，成效显著。禄丰县以病案首页的主要诊断为依据，参照ICD-10编码将病例分为主要诊断大类，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组，根据当地医疗实际不断优化调整分组，医保部门根据医院历史数据，通过计算各病组的权重以反映各病组消耗资源的程度，并以权重为系数将年度预算基金分配到各病组，从而实现总额付费下按照病组科学分配医保资金的目的［4］。

1.3 实施DRGs付费的必然性

我国卫生事业是具有一定福利性质的社会公益性事业。在国家政策的引导下，按病种分组付费成为新一轮医改的要求和重要关注点，也是提高医疗保险基金使用效益重要途径，其既可以控制医疗费用过度增长，减轻参保人员的疾病经济负担，又可以推动医疗机构提高运行效率，加强内部管理，有利于临床路径在医疗机构的全面推行与实施，规范诊疗行为。随着医改向纵深推进，按病种分组付费的实施条件会越来越成熟，试点范围也会越来越大，全面推进势在必行。

2 县级公立医院开展DRGs付费方式的SWOT分析

2.1 优势

县级公立医院改革目标是从根本上破除以药养医机制，有效控制医疗费用。探索多种基本医疗保障付费方式改革，是有效控制医疗费用的途径之一，按病种（组）付费符合公立医院改革的内容。在我国的医疗体系中，县级医院是城市公立医院和基层医疗卫生机构之间的枢纽，同时又是农村三级医疗卫生服务网的龙头，承担起对基层医疗机构的业务技术指导和卫生人员的进修培训等任务［5］。相对于城市三级综合医院而言，县级医院收治的病种以常见病、多发病为主，疑难病例相对较少，这就使得研究临床路径和疾病分组模块的难度相对降低，因而在开展按病种分组付费改革方面有着自身优势。

2.2 劣势

进行DRGs支付方式改革后，首先要求医务人员确定患者是否符合某一病种的入选标准，及时告知病情，保障患者知情同意权，还要考虑控制医疗费用等情况，这无疑将会继续增加医生的工作量，医生所获得的补偿无法体现对应的技术和所付出的劳动，从而影响医务人员积极性。按病种（组）付费也可能阻碍医院采用消耗资源大的新诊断和治疗方法，或者新的服务项目，抑制临床医学的创新发展，一旦医院及医生的利益得不到保证，其参与改革的积极性就不高，更甚者会造成医院服务质量的降低［5］。此外，县级医院医疗技术人才相对缺乏，且付费方式将医疗的实际消耗与医院的费用分割开来，从国外实行效果来看，这种付费方式使医院费用不断增长，这对医院来说是一笔较大的财务压力［6］，因此改革带来的人力、物力和财力的压力相对影响较大。县级医院信息化水平有待提高，DRGs付费方式需要强有力的信息化系统作为支撑，并且对信息的准确性和及时性都有较高的要求，病历首页信息的填写与录入、患者疾病诊断以及后续病历信息的录入等均有赖于信息系统的支持。

2.3 机遇

目前，国家为致力于推动DRGs配套了一系列政策，为实施DRGs奠定基础。2016年卫计委发布的《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》中提及：使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。2016年12月，卫计委发布《关于实施有关病种临床路径的通知》，要求通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（DRGs付费）等支付方式的支付标准。目前全国多个省市陆续开展单病种付费模式，运行效果显示，按病种结算在一定程度上对医疗机构服务行为起了规范和引导作用，有效抑制医药费用的不合理增长，减轻了患者负担，为县级医院提供了可借鉴的经验。

2.4 挑战

由于按病种分组付费的支付方式属于预付制，因而成本核算是极其重要的基础环节，要求建立完善的成本测算系统，但目前我国尚未健全医院成本核算体系，疾病支付标准尚不够合理［7］。此外，成本测算是一项复杂和工作量巨大的工程，包括各疾病的直接和间接费用，对信息系统有较高的要求，目前县级医院的信息系统普遍需要升级和改造。另外，虽然DRGs的前身单病种付费在我国多个地区进行试点并取得显著成效，但我国医学编码以及基础数据标准仍不完善［8］。使用DRGs后，为了缩短患者实际住院日、提高病床周转率、节约医疗成本，医疗机构可能会为了逐利，有倾向性地选择低风险人群入保，推诿疑难重症患者或鼓励患者提前出院，对医疗安全造成威胁［9］。跟据诊断结果对疾病进行科学分类也存在一定的难度，这些都会对开展DRGs付费产生挑战。

3 讨论与建议

3.1 加强病案质量管理

病案首页不仅是获悉卫生信息重要渠道，也是卫生行政管理部门对医院财政补偿、宏观决策和评价工作的重要依据，也直接关系到分组的准确性，因为其包括了患者的基本情况和进行DRGs分组所需的全部信息［10］。DRGs分组的质量和使用后的效果很大程度上取决于病案首页填写的质量，病案诊断不准确、不规范、疾病编码有误等首页质量问题，会导致分组结果及付费标准与实际情况不一致等后果。因此，县级医院应重点关注病案质量管理，完善病案首页信息，加强人员培圳，定期检查病案首页填写的合格率，培养合格的病案编码员等，为研究和实施DRGs奠定基础。

3.2 严格执行临床路径

DRGs作为合理地控制医疗费用的工具，必须与临床路径相结合，才能真正达到控制费用的目的。组织专家编写常见病、多发病临床路径，按专业分类开展单病种临床路径，强化临床路径在医院临床科室的推广与应用，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本的作用，为组织实施DRGs奠定基础［11］。

3.3 加强医疗成本控制，建立完善的成本核算系统

成本核算是采用DRGs付费方式的前提，规范和统一成本核算的内容和来源、进行科学全面的成本核算，通过提高成本核算的准确性使预付费用能保障患者的医疗支出。同时，加强医疗质量管理，提高医疗效率，降低经营成本，促使医院走精细化管理道路，自觉参与医疗成本的控制活动，在优化流程和流程改造的过程中不断提高医疗效率，减少无效开支。

3.4 提高医院的信息化水平

成本核算相关内容复杂繁多，但目前多数医院信息系统建设不完善，从而影响信息收集的质量和效率。另外，大量诊断信息要分别被归属到相应的疾病组，如果没有信息化支持，靠人工也是难以实现的。因此县级医院应当加大对医院信息系统的投入，不仅要升级改造医院内部信息系统，开发分组软件，医院HIS系统、财务系统等相关配套信息系统都应予更新，同时应保证信息的及时性和准确性。