江苏省在医联体建设中遇到的问题与对策△

圣孟飞，夏晨彬，祝嫦娥，宋宝香

（南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏 南京 210029）

1 研究背景

随着医药卫生体制改革的不断推进，国家大力推进医疗联合体的建设，整合各地区域内的医疗资源，提升基层医疗卫生服务能力，建立科学有效、有序分级诊疗模式。

江苏省作为医联体建设成果突出的大省，成立了各种类型医联体，包括松散型联盟和紧密型等，但在实际建设过程中，尤其是在双向转诊和分级诊疗政策措施的落实上达不到医联体成立初期设定的目标，医联体实际发展进程中的累积问题与矛盾急需解决。

2 江苏省医联体建设的现状

江苏省的医联体建设成绩显著，各市、县级医院多数已加入医联体建设中，建立了多种类型的医联体。根据江苏省卫生计生委最新统计，目前江苏省所有市、县公立医院全部参与医联体建设，共建成医联体311个。全省基层诊疗人次为1.9亿，占总诊疗人次近60%。江苏省建立医联体，推动优质医疗资源下沉。其中，以县级公立医院为龙头，建立起114个县、乡、村一体化医疗联合体；以市区三级医疗保健机构为龙头，与康复医院、专科医院等组建医联体，建立起131个市区医联体［1］。在医联体内部，基层社区医疗服务机构的诊治服务能力得到很大提升，上级医院向基层转诊病人数量明显增多，大医院就诊压力得到一定的缓解，双向转诊和分级诊疗的政策在医联体内部得到较好的实施与推行，江苏省的医联体建设成就显著。

综上所述，江苏省医联体建设使得优质医疗资源向基层倾斜，建设成就显著。但目前仍处于探索发展阶段，与之配套的体制机制还需完善，医联体的实际效果不明显，在医联体建设的实践过程中遇到很多问题，影响医联体的进一步发展。

3 江苏省在医联体建设过程中遇到的问题

3.1 医联体内部双向转诊难度大

目前江苏省医联体内部的转诊面临主要问题是向上转诊为多，向下转诊较少，患者分流、分诊效果不明显。一方面，医联体形式上建立，但实质上松散，大医院与小医院间信息系统建设不完善，沟通与信息交流有限，未能形成一个紧密型组织。另一方面，基层医疗机构医疗卫生资源较少，患者在大医院确诊再回基层社区医院康复很难实现。远离市中心的小医院、社区医院，缺少药品，缺乏医疗技术设备，缺少人才，患者不信任，医疗保险不健全，政策扶持少。

3.2 医联体内部利益分配不均

医联体内各家医院都是独立的法人单位，都需要维持医院内部正常的营利与发展能力。从上级医院角度来看，大医院不愿将患者转诊出去。患者数量就代表着医院的盈利多少，医联体内部的大型医院出于自身利益考虑缺乏把病人下转到基层医院的意愿。同时基层卫生资源匮乏，患者更倾向于在大医院就诊，造成医联体内基层医疗机构日常运转难以维持。医联体的建设涉及医联体内各家医院间的利益重新再分配和再调整，而目前江苏省大多数医联体缺乏合理的利益调整机制，阻碍医联体的进一步发展。

3.3 医联体内部的信息化程度低，医疗机构间缺乏交流

江苏省的医联体信息化建水平尚处于初步构建阶段，从大型医院到中级医院再到基层医疗卫生机构，整个医联体没有统一的信息系统，医联体内各医疗机构之间处于相对独立的个体。要实现整个医联体工作效率提高以及实现分级诊疗、双向联动就医格局，需要提高医联体内部的信息化水平。通过信息化建设可以将整个医联体内部的成员联系起来，使得医联体成员间沟通更加方便、合作更加顺畅，形成一个紧密的有机整体；同时也使得医联体内部的资源得到有效的整合，实现医联体内与其所在区域内的卫生资源优化配置。

3.4 医联体没有科学合理的管理机制

江苏省大部分医联体内的各医院间都是独立的个体单位，各家医院之间的合作处于以单一技术协作为纽带的非紧密合作关系，且医联体内各成员的参与度不高，没有形成真正意义上的医疗联合体。医联体内缺少科学管理制度、章程，没有形成领导核心。

4 针对医联体建设过程中遇到的问题提出建议

4.1 完善制度建设，提升医联体内部的双向转诊水平

在医联体内建立严格的双向转诊制度，通过提升医联体内双向转诊的水平。第一，完善双向转诊渠道制度，畅通医联体内部的双向转诊渠道。如，大医院定期委派相应的职能科室医疗人员到基层医疗机构进行坐诊，提出专门的坐诊要求、标准［2］。第二，建立健全医联体之间的技术协作、分级诊疗责任体系和费用结算机制。通过建立医联体内成员间技术协作、责任体系和费用结算制度体系，逐步推进医联体内部真正意义上的双向转诊。

4.2 平衡医联体内部利益分配

医联体的建设是需要由区域内多个层级医院进行相互协作、利益共享、责任共担的大型区域医疗团体。医联体内部利益分配和责任承担是否合理，直接影响医联体内部成员的工作积极性，甚至直接影响医联体建设的成败。在综合考虑各方利益的基础上，均衡不同级别医院、医疗机构间的收益，避免出现医联体内部利益之争问题。第一，建立收益共享、风险共同承担机制，以促进医联体内医疗卫生资源整合。确立各级别医疗机构之间利益分享和责任承担的基本原则，使得医联体内各级别医疗机构明确承担的责任，以及应该履行的义务和应得的利益。第二，医联体内应该设立统一的财务管理机构，负责医联体内各个医疗机构的财务管理工作，只有实现财务的统一化、合理化管理才能做到医联体内真正的利益公平化，同时设立相关财务奖励机制，使医联体各成员健康和谐发展、合作共赢；第三，在医联体内建立严格的双向转诊、分级诊疗的指标体系，达到指标的病人必须进行转诊，并建立相关监督机制。

4.3 提高医联体内信息化水平，增强内部成员间的沟通

医联体内部成员之间要充分的沟通、交流，实现更加深入的合作，形成一个有机的联合整体，必须加强信息化建设。医联体内的信息共享是确保医联体内部各成员的医疗水平提高的必要条件。第一，在医联体内部逐渐建立起一个完善统一的网络管理信息系统，为在医联体内部就医的患者建立起个人信息档案，使得医联体内部所有成员单位都可以随时知晓病人的病情，实现医联体内部成员上级医院与基层医疗服务机构的实时沟通协作；第二，为了加强医联体内部医疗资源的整合、优化，需要建立专门的网络资源服务平台，例如：关于大型医疗设备、影像、检验等资源要实现与基层医院的实时沟通与分享，提高基层医疗服务机构的技术诊断水平；通过医联体内部信息化，促进医联体内部成员间信息的沟通，使医联体内部不成员间联系更加紧密。

4.4 发挥政府在医联体建设中的重要作用，建立完善管理体制

医联体建设须建立完善的管理体制，发挥政府在医联体建设中的主导作用。只有建立内容科学、程序严密、配套完备、有效管用的管理制度体系，才能增强医联体的实际运行的效果［3］。现有医联体的管理制度需要进行改革，突破医联体中各个医院单位和卫生行政部门之间的隶属关系，构建组织较为紧密的医联体；引导医联体优化合作流程，实现对人力、财力、物力的统一调配，改善转诊患者就医体验。同时，医联体的有效运作需要突破现有政府管体制的约束，获得更多的人事和经营自主权，实现政事分开、管办分开，正确发挥政府在医联体建设中的主导作用［4］。

5 总结

本研究通过文献分析法归纳整理目前江苏省医联体建设过程中的问题，并结合全国各省市医联体建设的经验有针对性地为江苏省进行医联体建设提出建议。