李铎《医案偶存》儿科学术思想探析

★冯倩倩 李丛 罗侨 赖微微（江西中医药大学 南昌　330004）

李铎，字省斋，号儆堂，江西南丰人，清末著名民间医家。著有《医案偶存》，全书十二卷，内容丰富，涉及广泛。李铎临证机圆法活，随证灵变；辨证准确，纠正失治；效法喻嘉言，先议病后议药［1］。其中卷十二用来论述对小儿疾患的辨证论治。李铎对儿科病有自己独特的见解及经验，宗《内经》《伤寒》之旨，集众家所长，融会贯通，自出机杼，形成了具有自身特点的儿科诊治理论。其儿科学术思想主要体现在以下4个方面：

1　重视对惊风病的准确辨证，最防误诊

李铎在对小儿惊风一病的辨证论治中强调，不可将出现神昏抽搐、高热惊厥等症状的病证都当作惊风治，不能滥用牛黄、抱龙丸等镇坠毒劣之方。小儿惊风证候可以概括为四证八候，四证即痰、热、惊、风；八候指搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视，因其发病突然且迅猛，病情凶险，成为儿科临床重症之一。小儿惊风的主要病因是外感风热、感受疫毒以及暴受惊恐，其主要病机则是邪陷厥阴，蒙蔽心窍，引动肝风。小儿腠理不密，易感寒邪。寒邪中人，必先入太阳经，也会出现筋脉牵强拘急，神昏抽搐等症状，此为伤寒病痉，与惊风症状类似，但病因病机不同。伤寒病痉的主要病因是外感风寒，传变入里，伤寒门中，刚痉无汗，柔痉有汗，小儿刚痉少，柔痉多，不论刚痉柔痉，都应以祛邪解表为主。医家不辨伤寒病痉与惊风的区别，一概以惊风论治，致使病情危笃。李铎推崇清末著名儿科医家陈复正，陈氏在《幼幼集成·惊风辟妄》中指出，时医无论外感内伤，一遇发热，概以惊风论治，“不知小儿易于伤寒，惟伤寒为独多，而世之妄称惊风者，即此也”。喻嘉言也反对惊风之说，提倡伤寒病痉理论，指出“凡治小儿痉病，妄称惊风名色，轻用镇惊之药者，立杀其儿”［2］75。小儿脏腑柔嫩，易为药物所伤，金石类药物、牛黄、麝香等重镇寒凉毒性药物，会损伤正气，引邪深入脏腑，加重病情。李铎在儿科的诊治反对偏执惊风一说，反对滥用寒凉重镇有毒类药物。

李氏对儿科许多相沿成习的流弊，从理论到实践，予以辩驳，并形成自己独到的见解。如治“车文翰秀才之子案”，患儿因不慎跌倒，出现发热恶寒，啼哭不止的症状，众多医家认为是惊风，用清热化痰、祛风镇惊的麝香、牛黄等重镇寒凉药物，使病成危证。李氏前去诊治，发现患儿头面及上身高热不退，但从两脚到膝盖却冷痛麻痹，脉沉而微，面色青暗，声音嘶哑，认为此是阴寒直中三阴的表现，非惊风病。因患者禀赋不足，阳虚体弱，寒邪直中阴分，患者虽然身热面赤，但脉沉而微，面色青暗，有形气不足的表现，俱是寒症。因初起过服凉药，导致寒邪太盛，逼出虚火，游行于外，故而出现身热面赤，但两脚到膝盖却冷痛麻痹，此非真热。阴寒直中须温理阳气以祛阴邪，等小儿气色见好，再用回阳救急汤去掉陈皮、半夏回阳固脱，益气生脉，一剂后热退神清，再用参附理阴煎平补阴阳，最后用香砂六君调理痊愈。李铎用参术姜附等大热纯阳之药，患者痊愈，并没有出现角弓反张、眼目直视、手足抽搐等惊风的表现，说明李氏辨证论治精准，治病能从疾病的根本病因入手，效果显著。

2　重视指纹脉诊

由于小儿的生理病理特点，其患病后“易寒易热”“易虚易实”，所以寒热的转化与虚实的变化极易发生；而且吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中指出“邪之来也，势如奔马；其传变也，急如掣电”［3］195。病情变化快，可在较短时间内，邪从表入里，由实转虚，或晨寒暮热，晨热暮寒等。因此，必须根据小儿病情变化，及时准确灵活辨证，采取相应的治疗措施。李铎对小儿病的辨证，在四诊合参的基础上，重视指纹脉诊，指出了指纹的表里、寒热、虚实辨证要领，继承了陈复正以“浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实”的指纹辨证方法，体现了中医辨证论治的特色。

如治“盛氏子吐泻发热不退案”，患儿呕吐泄泻、发热不退，众多医家认为吐泻多是未消化的食物，应是脾气虚弱，运化失职，理应补脾，所以开始用疏导消散药无效，更换医生用香砂胃苓汤导致出现烦躁口渴，再用七味白术散亦无效。李铎见患儿身热烦躁，口唇发红，口气蒸手，指纹紫红，服白虎汤两剂，口不渴，泄泻减轻，呕吐已消，后用原方加参须、麦冬、竹叶、茯苓健脾益气，运脾化湿，病痊愈。众医家不解为何要用寒凉药，李铎指出，患儿指纹紫红，属里热证，又正当六月，热与湿相合，蕴结脾胃，困阻中焦，致运化失职，所以出现呕吐泄泻；热伏于内，故有口渴欲饮之象。李氏没有听从众医家的言论，从患者面色、指纹等表现中辨别病之寒热，精确用药，以收捷效。

3　重视培补元气，顾护脾胃

小儿脾胃素来受历代医家所重视，但在具体调理上各有不同。李氏在儿科病的治疗中，重视培补元气，顾护脾胃，避免克伐，慎用寒凉之药。陈复正认为“胎婴柔嫩之姿，乍离母腹，如水上沤、风前烛，防护稍疏，立见疡夭。而幼科所用毒劣之方，令其暗损真元”［2］19。所以陈氏主张小儿不能滥用药物，对于毒劣之方更是一概删去，李铎深受陈氏影响，临床用药谨慎精确。张景岳在《景岳全书·小儿则》中指出，培补正气，避免克伐，“实求本之道，诚幼科最要之肯綮”，并提出了“培补方是赤之主”的思想［4］。李铎的儿科“培补”思想主要体现在了儿科的治疗当中，脾胃为后天之本，故儿科治疗思想多以健脾暖胃为主。如治疗“丁姓之子脐风案”，患儿牙关紧闭，口撮不吮乳，神疲困倦，李铎用异功散加黄芪补脾生肺。此病是新生儿脐风，邪毒入脏，肝木乘脾，脾虚不能生肺，肺气虚弱，故用异功加黄芪益气健脾。

临床上，虚证用补法，理所当然，但有些积证虽然表现为实证，李铎亦用补法。如治“吴照清之女案”，患儿形体消瘦，毛发稀疏如穗，面色萎黄无华，肚腹膨胀，烦躁多啼，夜卧不宁，大便或溏或秘，经常发热恶寒，某一幼科医生认为此是火积，用黄连、臭荑、芦荟、地骨皮、谷虫、神曲、槟郎一派清火消积药物，病情加剧。李铎认为此病是脾疳虚证，用参、术、茯苓为君，山药、莲肉为臣，木香、白蔻、陈皮、谷芽为使，白芍、石斛为佐，服十余剂，饮食有所恢复，寒热不发。后用此方加减，接连服用二十余剂神安，饮食增多，李铎用丽参、鹿茸、当归、黄芪、茯苓、白术、山药等味制成肥儿丸，每日服用，肌肉日渐丰厚，诸病如失。李氏在病案后分析指出，从患儿的临床表现看出，此病是脾胃虚弱，化源不足，肌肤失养，所以形体消瘦，面色萎黄无华，发稀结穗；脾虚不运，乳食停积，壅塞气机，阻滞脉络，故有肚腹膨隆；积久化热，心肝火旺，则出现烦躁多啼，夜卧不宁，所以李铎用健脾益气，消补兼施之药。由此可见，此病虚为积之本，而积反为虚之标。

4　治法多样，内外相合

李铎在儿科病的治疗中，论述了多种治法，除常用的药物治疗外还有灯火灸法、针锋砭法、敷、搽、洗等特殊治法。陈复正十分推崇火功，在《幼幼集成》中提出“夫婴儿全身灯火，诚幼科第一捷法，实有起死回生之功”，称其为幼科第一要务［5］。

灯火灸法，又名“神火法”“十三元宵法”。清代夏鼎《幼科铁镜》首创“十三燋法”，主治小儿脐风初发或预发。旴江医家重视灸法，如危亦林《世医得效方》中，用灸法治疗痧证；龚廷贤注重灸法的治疗，在其代表作《万病回春》等多部著作中论及针灸，其中灸法占十之八九［6］；李梴《医学入门》中提出“药之不及，针之不到，必须灸之”；著名妇科专家陈自明《外科精要》中开篇即论述了灸法并有10几篇灸法专论［7］。李铎在小儿脐风的治疗中，善用灯火灸法，如治徐某之子口不吮乳，其子刚出生三天，即不能吮乳，满面青色，李氏诊断为胎寒之极，用大小适中的灯芯草，以麻油浸之，让老练的妇人抱住小儿，点燃后快速对准穴位，猛一接触听到“叭”的一声后迅速离开，依次从囟门、眉心、人中、承浆、两手大拇指端、少商各一燋，脐轮绕脐六燋，脐带未落，于带口处一燋，既落，于落处一燋。随即用姜附、橘半、丁蔻药一剂，呕吐冷水痰涎，随后即能吮乳汁，早饭后，天庭青色消退，至午间满面皆红，不药而愈，辨证准确，即收神效。

治小儿丹毒，先用磁针砭去恶血，再用外用药搽敷，若不先砭去恶血，则九死一生。李氏提出治疗丹毒之法，应当先用辛凉解表药，使毒渐渐消散，方能搽敷；若不先解表，直接搽敷，必然将毒逼入腹中，以致不救。治何园丁之子脐疮出脓血案，外科医家内服解毒汤，外用敷药无效。李氏用古方海螵蛸、干胭脂、煅龙骨共为末，擦于患处，快速见效。

5　小结

李铎在儿科疾病的辨证论治中，受陈复正、喻嘉言影响颇深，对于惊风一病的辨治灵活变通，重视伤寒病痉与惊风的区分；重视指纹诊法，并继承了陈氏的指纹辨证方法；在儿科病的治疗上重视培补，顾护脾胃，明代医家万全提出了小儿“脾常不足”的学术思想，在治疗上重视调补脾胃；李氏在儿科病治疗上，除药物治疗外，尚有神火法、艾灸法、针锋砭法等外治法，尤其推崇火功，丰富了小儿治法。李铎的儿科理论及方治，不论是对儿科理论，还是临床，都有重要的指导价值。

［1］李丛,冯倩倩,潘鑫.《医案偶存》学术特点管窥[J].中医研究,2016, 7(29):54-56.

［2］陈复正.幼幼集成[M].北京:人民卫生出版社, 2006:100.

［3］吴鞠通.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社, 2005:96.

［4］罗菁,王孟清. 从《景岳全书·小儿则》探析张景岳的儿科学术思想[J]. 中医儿科杂志, 2007, 3(2):14-15.

［5］杨金萍. 浅议陈复正《幼幼集成》儿科学特点[J]. 中华中医药杂志,2008, 23(1):16-19.

［6］李丛,潘鑫. 旴江儒医龚廷贤艾灸思想撷要[J]. 江西中医药大学学报, 2015, 27(1):8-11.

［7］傅杰,刘静.旴江医家灸法特色及成就述要[J].中医研究, 2015,28(8):1-2.