32例先天性胸锁关节窦病人的围术期护理

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先天性胸锁关节窦(sinus sternoclavicularis，SSC)为胚胎发育第4周～第7周时，由第4鳃弓向外与相应鳃裂相通，形成开口于颈胸交汇处皮肤的鳃源性窦道(鳃裂窦)，临床多表现为生后胸锁关节周围、胸锁乳突肌下端前内侧缘皮肤瘘口，感染后出现瘘口流脓、肿痛，以左侧多见[1]。该疾病命名借助先天性梨状窝瘘命名方法，内瘘口开放于梨状窝黏膜称梨状窝瘘，外瘘口开口于颈胸交汇处皮肤称为胸锁关节窦[1]，其以位置特征命名，能直观反映病变特点，有利于医务人员认知[2]。研究显示：反复多次的颈胸部感染易导致瘢痕组织形成，不仅影响患儿美观，也给患儿及其家属造成心理、生活及经济负担[3-4]。本研究通过回顾性分析我科32例先天性胸锁关节窦患儿有效护理方法，以期为该病围术期护理提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月—2017年12月，我院耳鼻咽喉头颈外科共收治32例确诊为先天性胸锁关节窦病人，其中，男18例，女14例；确诊年龄为11个月～132个月(平均45.3个月)；胸锁关节窦位于左侧30例，右侧1例，双侧1例；反复感染并切开引流>3次者13例，>2次者8例，>1次者11例。

1.2 手术方法

全身麻醉下行“支撑喉镜检查+先天性鳃裂窦道切除术”。患儿静吸复合全身麻醉后，给予仰卧、垫肩，常规消毒、铺巾；保护患儿上下唇及门齿，经口置入小儿支撑喉镜，确认患侧梨状窝底部无内瘘口后退出；重新消毒、铺巾，将外瘘口及皮肤瘢痕设计于梭形切口内，切开皮肤、皮下组织，上下分离颈阔肌皮瓣，术中探查发现病灶均开口于胸锁关节周围、胸锁乳突肌前下1/3内侧缘皮肤，窦道穿经皮下组织和颈阔肌；将病灶及邻近肉芽瘢痕组织完整切除，彻底止血，留置胶片引流，逐层关闭术腔。

1.3 护理方法

对32例先天性胸锁关节窦患儿进行围术期观察及护理，重点包括：患儿及家属心理护理、伤口护理、体位护理、饮食护理、并发症护理等。

1.3.1 心理护理

反复多次颈部脓肿切开引流，使患儿颈部瘢痕组织增生，影响美观，易加重患儿及家属身心负担。本研究中32例患儿手术前均曾行颈局部脓肿切开引流治疗，平均切开引流2.1次，术前均有不同程度恐惧、躁动和情绪不安，具体表现为哭闹、拒食等。对此不同年龄患儿应采取不同心理护理方法：年龄较大患儿可通过哄逗的语言交流方式取得其信任，可采用图片展示方式对患儿及家属进行疾病发生、发展过程知识科普，加强科普趣味性，提高患儿及家属对疾病的理解度；年龄较小且不配合患儿，可利用少儿争强、喜欢模仿、互相对比的心理，通过激励和表扬的方式，增强患儿信任感和安全感，如借助玩具帮助患儿放松精神，当患儿配合完成治疗或检查后给予贴纸或小红花等奖励。

1.3.2 伤口护理

胸锁关节窦好发于胸锁关节浅面，该区域皮肤张力较大，伤口容易开裂，需密切观察局部淤紫肿胀、伤口敷料渗血、伤口引流液性质、颜色、量等；患儿自控能力较差，可能在不自主情况下撕扯胶布，需加强预防措施，防止引流管/引流条非计划性脱落；术后可用3M弹力胶布对导管进行哑铃型高平台固定，并在床头挂“防脱管”提示牌，告知患儿及家属休息时禁止压折引流管，下床活动时注意保护引流管。

1.3.3 体位护理

胸锁关节窦发生于颈胸交汇部，术后颈部活动或睡眠姿势不当可增加伤口张力，影响伤口愈合。患儿由于年龄较小、自制力缺乏，术后常因伤口疼痛导致体位改变，应适当采取措施限制其颈胸部活动，避免颈部过度后仰或左右摆动；患儿麻醉清醒前要求去枕平卧，完全清醒后取自由体位，起床时尽可能保持头、颈、胸处于同一直线。

1.3.4 饮食护理

营养支持对减少伤口感染、促进伤口愈合有重要作用。患儿全身麻醉清醒后，应给予营养丰富、清淡易消化的温凉半流质饮食；保证维生素、蛋白质及含纤维素食物摄取，增强抵抗力；避免摄入过热、过硬及刺激性强的食物，避免饮用含活血药材的汤水。

1.3.5 并发症护理

1.3.5.1 出血

患儿术前多有切开引流或开放手术史，局部反复感染、组织粘连，不易分离，一旦术中止血不充分或患儿凝血机制障碍，易并发术后出血。故术后24 h应密切观察患儿呼吸变化、伤口敷料情况、伤口引流液量及性质，如有异常及时通知医生进行处理。

1.3.5.2 感染

32例患儿中细菌培养阳性19例，主要为头颈部软组织感染，且感染最多的致病菌为金黄色葡萄球菌(8例)。遵医嘱术后应用敏感抗生素(如阿莫西林钠克拉维酸钾)控制感染；注意观察伤口有无红、肿、压痛，保持伤口清洁干燥；密切监测体温变化及白细胞计数改变，如有异常及时进行处理。

1.3.5.3 疼痛

麻醉插管后咽痛与伤口疼痛往往并存，且术后24 h最为明显，部分患儿会出现耳部牵拉痛。应鼓励患儿早期进食流质饮食，保持口腔清洁以减轻咽肌痉挛所致疼痛；鼓励患儿多饮水湿润口腔黏膜，必要时使用镇痛剂。

1.3.5.4 牙齿损伤

由于幼儿或儿童常有龋病或已做过畸牙矫正术，气管插管过程中容易造成牙齿松动或损伤，尤其是 5岁～9岁患儿，牙根吸收或牙弓前上部生长迅速,更易导致牙齿损伤。术前需充分了解不同年龄患儿牙齿特点，并与患儿及家属讲明插管中可能发生牙齿损伤风险，取得患儿及家属理解和同意；术中使用塑料牙垫、硅胶垫或纱布绷带等固定镜片或牙齿，减少牙齿、牙龈损伤；牙齿损伤后，应尽快找到损伤牙齿，向患儿及家属解释牙齿损伤原因，并将损伤经过与相关事宜详细记录；牙齿脱落或半脱位时，应积极采取措施防止牙齿误入气管，必要时立即行床旁胸部X线检查明确牙齿去向，如牙齿已误入气管，需立即借助支气管镜取出。

1.3.5.5 声音嘶哑

麻醉插管可引起声带水肿，进而引起暂时性声嘶，需向病人家属交代声嘶原因，消除病人家属不必要的顾虑；密切观察患儿术后发音情况并实施相关护理，如嘱声音嘶哑患儿术后2 d～3 d不宜说话，遵医嘱予以雾化、化痰等治疗。

2 转归

本组32例患儿均顺利完成手术，病灶均呈开口于皮肤的不完全性瘘管，长度5 mm～22 mm(平均11 mm)；管腔结构内附复层鳞状上皮17例，纤毛柱状上皮6例，囊壁内可见皮肤附属器7例，伴有肉芽组织增生及瘢痕形成12例；平均手术时间23.9 min，平均住院时间4.9 d；患儿切口均I期愈合，术后无牙齿脱落、声音嘶哑、出血、感染等并发症，切口瘢痕不明显；随访6个月～70个月(中位时间33个月)未见复发。

3 讨论

先天性鳃裂畸形是发育胚胎第4周～第7周鳃器组织异常所致，当鳃弓向内外分别与鳃囊(咽囊)和鳃裂(鳃沟)相通导致闭合不全时，形成瘘管；单纯鳃弓闭合不全时，形成囊肿；鳃弓向内与鳃囊相通，形成开口于黏膜的窦道(鳃囊窦)；鳃弓向外与鳃裂相通，则为开口于皮肤的窦道(鳃裂窦)[5]。理论上，先天性第4鳃裂畸形内瘘口源于梨状窝尖端，瘘管沿气管食管沟下行，在甲状腺后方进入胸腔，左侧绕主动脉弓，右侧绕锁骨下动脉[6-7]。随后，瘘管向上走行于颈总动脉后方，在舌下神经上方形成第2次环绕后再次下行，外瘘口终于胸锁乳突肌中下1/3前缘或胸锁关节附近皮肤。>90%的先天性第4鳃裂畸形为开口于梨状窝黏膜的鳃囊窦[6]。黄舒玲等[1]首次对开口于胸锁关节附近皮肤的鳃裂窦(胸锁关节窦)进行报道。该病术前如反复感染会导致瘘管周围组织瘢痕形成，局部组织粘连，正常解剖位置不易辨认，术中易损伤血管及神经。我科对全身麻醉下行“支撑喉镜检查+先天性鳃裂窦道切除术”的32例先天性胸锁关节窦病人进行密切观察及护理，根据病人具体情况针对性地给予患儿心理护理、伤口护理、体位护理、饮食护理、并发症护理等，减少了患儿牙齿脱落、声音嘶哑、出血、感染等并发症发生，促进病人康复。