改良复位法在纠正PICC置管颈内静脉异位中的应用

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肿瘤是威胁人类生命健康的顽固性疾病[1]，其致死率较高[2-6]，病人往往需要借助长期化学治疗维持生命[7-8]。经外周穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)作为一条安全、方便的静脉通道，不仅可以有效减少肿瘤病人反复穿刺的痛苦, 降低化疗药物外渗风险，减少药物对外周静脉及外周组织的损伤[9]，还可以减轻临床护士工作量，提高护理服务效率[10-12]。准确置管是发挥PICC导管作用的前提，导管异位是置管过程中不容忽视的问题。国内报道显示：PICC异位发生率为3.7%～40.0%，其中，经贵要静脉插管发生导管颈内静脉异位，是PICC异位最常见类型[13]。张家港市第一人民医院肿瘤科2014年—2016年使用超声引导下的塞丁格技术(MST)置管938例，其间发生颈内静脉异位86例，发生率9.17%，对此研究者先后采用两种方法复位，并对其复位成功率、复位次数和复位时间差异进行比较，结果发现改良复位方法更具优势，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2014年1月—2015年9月张家港市第一人民医院肿瘤科PICC置管过程中发生颈内静脉异位的43例病人设为对照组，将2015年10月—2016年12月发生颈内静脉异位的43例病人设为观察组。纳入标准：①知情同意；②术前签署PICC置管同意书；③术前经过仔细评估，适合手术。排除标准：①有凝血功能障碍、置管沿路放疗史、血管手术史、血栓形成史、外伤史；②局部组织存在影响导管稳定及通畅的置管禁忌证[14]。对照组：男20例，女23例；年龄18岁～73岁(57.42岁±11.00岁)；体重(60.07±5.81)kg；右侧置管23例，左侧置管20例；贵要静脉置管35例，肱静脉置管8例。观察组：男14例，女29例；年龄41岁～76岁(60.40岁±8.8岁)；体重(50.09±7.04)kg；右侧置管25例，左侧置管18例；贵要静脉置管35例，肱静脉置管8例。两组病人性别、年龄、体重、置管位置、静脉选择等比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

选择3名持有PICC置管证书且有10年以上置管经验的护师参与PICC置管。统一使用视锐5血管超声导引系统，美国巴德公司生产的4Fr型单腔三向瓣膜式PICC导管，21 G穿刺针架作为置管用物，首选右上肢贵要静脉作为置管静脉[15]。置管前先向病人简要讲解置管过程，消除病人恐惧心理；安置病人平卧位，穿刺侧肢体外展与躯干呈90°，测量穿刺点到右侧胸锁关节再转下至第3肋间的距离和肘上10 cm处臂围；消毒穿刺侧手臂，建立最大化无菌屏障；在B超引导下行血管穿刺，用MST技术将PICC导管从血管鞘内放入，进入锁骨下静脉后由助手协助病人将头转向穿刺侧，下颌贴近肩膀，阻止导管进入颈内静脉；导管送入指定长度后病人头部摆正，用B超检查导管是否误入颈内静脉，即横向观察颈内静脉见导管显影亮点，纵向观察颈内静脉有等号样强回声线[16]，若进入颈内静脉则撤出导管至锁骨下静脉后重新放入，重复3次仍在颈内静脉则采用端坐位纠正。对照组病人采取端坐位后，一边由助手以脉冲方式向导管内注入生理盐水，一边送管纠正异位。观察组病人采取端坐位后，先将导管内导丝撤出5 cm，再缓慢送管纠正异位。两组病人PICC放入指定长度后，B超初步检查导管无颈内静脉异位，撤出导丝，修剪导管，连接延长管，行X摄片确定导管尖端位置。

1.3 评价指标

①复位成功率：置管过程中采用B超检查PICC导管颈内静脉异位，置管结束后采用 X 线检查导管尖端位置，如尖端位于第3前肋间水平、上腔静脉下1/3，即上腔静脉与右心房交会处上3 cm～4 cm 处即为复位成功[17]。②复位次数：撤出导管到锁骨下静脉后重新置入指定长度计为1次。③复位时间：从病人取端坐位开始，导管置入后经B超检查不在颈内静脉内结束。

1.4 统计学方法

2 结果

(见表1)

表1 两组病人复位成功率、复位次数和复位时间比较

3 讨论

PICC导管从外周静脉进入，途经肱静脉、贵要静脉入腋静脉、头静脉入锁骨下静脉、颈外静脉和颈内静脉入头臂静脉，最终到达上腔静脉。途中前3支静脉与主干间角度较小,导管不易进入，而颈内静脉进入头臂静脉角度相对较大[18]，导管容易误入；其次颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，静脉下端呈纺锤形膨大，且管腔常处于开放状态[19],导致导管上行时易发生颈内静脉异位。使用超声引导的PICC置管技术能及时发现置管过程中颈内静脉异位，便于及时纠正。导管复位过程中，对照组采用端坐位联合脉冲式冲管方法，一方面端坐位增加了上腔静脉回流，另一方面冲管产生脉冲动力与导管自身重力、血流动力形成合力，便于PICC顺利进入上腔静脉。实际临床操作中，PICC受导管内导丝支撑影响，顺应性相对较差，不易通过较小角度,可能会逆血流方向行走，因此纠正需多次重复，且仍有部分病人纠正失败。观察组安置病人取端坐位后，先将导管内导丝撤出5 cm，再缓慢送管，此时PICC导管前端无导丝支撑，柔软度与对照组相比更高，顺应性更好，可随血流方向飘动，且导管经过锁骨下静脉后，病人端坐体位有利于导管头端受重力作用下垂，帮助导管顺利进入上腔静脉，其复位成功率达100%，高于何华等[20]利用重力纠正已撤导丝的颈内静脉异位纠正成功率(92.5%)。此外，本研究观察组复位次数和时间也少于对照组，提示改良后的复位方法可降低置管护士工作负荷。

本研究中，病人均为置管过程中送管顺利，导管送入达预定长度，B超检查导管尖端位于颈内静脉的病人，不包括存在血管瓣膜畸形或血管分叉等解剖变异、锁骨下静脉狭窄、纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉等因素导致送管困难，达不到预定长度，在导管入颈内静脉前已发生其他异位的病人[21]，一定程度上保证了研究结果的客观性、真实性。但置管过程中，由于病人取端坐位不利于建立无菌屏障和置管者操作，因此端坐位加撤出部分导丝再送管的方式仅用于PICC置管过程中采用常规平卧位置管，导管误入颈内静脉后的纠正。病人在改变体位的过程中，需注意保持无菌状态，严格遵守无菌操作。