骨盆骨折致尿道损伤发生的研究进展

顾 杰,王 林，撒应龙

(上海交通大学附属第六人民医院 泌尿外科,上海 200233)

骨盆骨折所致的后尿道损伤(pelvic fracture urethral injury，PFUI)一直是泌尿外科界的一项极具挑战性的问题，它会造成诸多并发症例如尿道狭窄、勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)、尿失禁等从而造成患者终身残疾。它通常由高速冲击伤所致包括交通事故、高空坠落、工业事故等，它与骨盆环的破坏有关。骨盆骨折所致的后尿道损伤最初由Turner-Warwick称为骨盆骨折后尿道分裂损伤(pelvic fracture urethral distraction defects，PFUDDs)，这是基于后尿道完全损伤来命名的[1]。然而，国际泌尿疾病咨询会(International Consultation on Urological Diseases，ICUD)[2]建议用PFUI代替PFUDD,因为大多数情况下后尿道损伤是不完全性的损伤，即使是完全性损伤也未必有后尿道分裂。骨盆骨折在急诊所有钝性损伤中的发生率为9.3%，而PFUI为骨盆骨折的5%～25%[1]。

1 骨盆骨折类型及后尿道损伤的危险因素

1.1骨盆骨折类型骨盆骨折通常按受伤机理和骨盆稳定性分型，最广为接受的分类是Tile分型。按照Tile分类方式骨盆骨折可以大致分为[3]A 型：稳定型，骨盆后环完整。A1：撕脱骨折,但未累及骨盆环;A2： 髂骨翼骨折等未波及骨盆环的骨折或骨盆环发生骨折,但无移位；A3:骶/尾骨的横向骨折。B 型：部分稳定，骨盆后环不完全破坏，表现为旋转不稳定，垂直稳定。 B1型：翻书样损伤,外部的旋转不稳定。B2型：侧方挤压损伤，内旋不稳定。B2.1型：同侧的前部和后部损伤；B2.2型：对侧型(桶柄样)。B3 型：双侧 B 型损伤。C型: 骨盆旋转和垂直不稳定型损伤，骨盆后环完全破坏。C1:单侧损伤。C1.1型：髂骨骨折；C1.2型：骶髂关节骨折脱位；C1.3型：骶骨骨折。C2型：双侧型，一侧为 B 型，一侧为C 型。C3 型：双侧C型损伤。

一些研究报道了骨盆环损伤形式与直肠和下尿路损伤的关联。AIHARA等[4]回顾性地分析了362个骨盆骨折病人，发现耻骨联合以及骶髂关节的分离是膀胱损伤的预兆，耻骨联合分离加耻骨下支骨折是尿道损伤的预兆。尽管这些联系在统计学上有重要意义性，但是直肠和尿道损伤的总体患病率偏低，因此这些影像学发现的预测价值较低，对于尿道为5%，直肠为9%，膀胱损伤为20%。另外一项研究[5]揭示患有骑跨骨折和骶髂关节脱位的病人后尿道损伤的风险最大(25倍于其他骨盆骨折类型)，其次是单独的骑跨骨折(3.58倍)、马尔盖涅骨折(3.4倍)。PFUI经常与耻骨支骨折伴骨盆后环破坏有关，最典型的骨盆骨折尿道损伤位于球膜部尿道。BASTA AM[6]一项119例男性骨盆骨折患者(有25位合并后尿道损伤)的病例对照研究多重逻辑回归分析结果如下：耻骨下支骨折移位的患者优势比(odds ratio，OR)为6.4(95%置信区间：1.6～24.9)，耻骨联合面分离的患者OR为11.8(95%置信区间为4.0～34.5)。并且每一毫米的耻骨移位或耻骨联合面分离会增加大约10%后尿道损伤风险。

1.2危险因素患者的性别和年龄是骨盆骨折后尿道损伤最相关的危险因素。女性后尿道损伤明显少于男性，女性尿道短而粗，并且不像男性后尿道牢固附着于耻骨联合，活动度较大，女性尿道损伤常发生在近端尿道接近膀胱颈处，尿道前壁的撕裂伤较完全断裂更为常见，常伴发阴道撕裂伤以及膀胱和肠道损伤等[7]。儿童发病率较低，据报道每年每100 000个儿童有一个人发生骨盆骨折，其发生PFUI的发生率为10%～30%[8]。其他危险因素包括：骨盆骨折、尿道滴血、膀胱膨胀、会阴血肿、直肠指检前列腺漂浮感[2]。一项关于女性后尿道损伤危险因素的研究收集了2010至2012年149 091名16岁以下女性(平均年龄12岁)，该研究通过逻辑回归模型分析得出以下因素与骨盆骨折后尿道损伤发生有关：阴道撕裂(OR:9.1,95%置信区间4.4～18.7);骨盆环的破坏(OR:3.0，95%置信区间1.6～5.6);多处骨盆骨折(OR:2.3,95%置信区间1.3～3.9);骶骨骨折(OR:1.6，95%置信区间1.0～2.6)[8]，所以阴道撕裂也可以作为女性发生PFUI的危险因素。

2 机械原理与后尿道损伤分类

2.1机械原理骨盆骨折后尿道损伤的机制长期被认为是尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道损伤。目前，经过证实后尿道损伤易破裂处的薄弱点是球膜部交接处。骨盆骨折的外力使得骨盆压迫变形，其中的软性内容物包括前列腺和膀胱也被挤压。由于膜部尿道固定于坚韧的会阴膜上，其牢固地附着于耻骨支，相反地，膀胱以及前列腺与骨盆连接疏松，前列腺被挤压时只能向上方移动，这样导致膜部尿道一个突然的拉伸与拉紧，并且向前列腺尖伸展。若达到膜部尿道弹性的最大范围而损伤的外力依然继续，尿道将会在固定和脆弱的球膜部交接处部分或完全断裂。损伤较重的时候，附着于骨盆底部的膀胱前列腺韧带的撕裂会使膀胱和前列腺的位置向上移位，前列腺周围静脉丛的破裂会导致大的血肿，随着血肿的增大前列腺进一步上升。尿道和膀胱颈偶尔会被锋利的骨折片直接撕裂，这种情况仅出现在儿童，因为儿童的前列腺部尿道尚未发育完全，周围组织不能提供足够的保护[9]。

2.2后尿道损伤分类精确的后尿道损伤分型有助于指导临床处理和评估结果。PFUI有很多分型，但是没有一种获得广泛的认可，部分是因为它们不够全面、缺乏临床效用性，主要是因为没有一种方法能区分部分性尿道损伤和完全性尿道损伤。1977年COLAPINTO和MCCALLUM[10]基于逆行尿道造影上尿道损伤显影形态的不同，建议一种新的分类方式，即Ⅰ型—后尿道被拉伸但保持连续; Ⅱ型—尿道膜部在尿生殖膈上方部分或完全断裂( 膈上破裂) 并且盆腔有渗出; Ⅲ型—尿生殖膈破裂，通常发生在尿道膜部和邻近的尿道球部的完全性断裂( 膈下破裂)。近来GOLDMAN等[11]越来越多的人将膀胱颈以及前列腺部尿道损伤归为第 Ⅳ类。在此之后美国创伤外科协会用另一种方法建立新的分型，相比较前两种分型着重与损伤的解剖位置，它是基于尿道损伤程度[2]。后来欧洲泌尿外科协会也建立了新分型[12]。以上所有分型都无法区分部分性尿道损伤和完全性尿道损伤。

3 诊 断

3.1体格检查PFUI的典型征象是尿道口滴血，同时伴有一个无法排尿且膨胀的膀胱。另外一个征象是阴囊和会阴处的肿胀，以及经直肠指检触及漂浮的前列腺。实际上，直肠指检有诊断肛门直肠损伤的价值，但由于敏感性较低，其对于PFUI的诊断价值较低[13-14]。

3.2辅助检查逆行尿道造影是推荐的诊断方法[15，16]。在生命体征不稳定的病人可以推迟到病人病情稳定再做[17]。逆行尿道造影有助于区分前、后尿道损伤还有部分、完全尿道断裂。在部分病人，尿道括约肌的痉挛可能造成造影片中尿道完全断裂的假象，临床医生应当识别出来。对于急性期的尿道损伤，尿道镜是另外一项选择[15]。在女性，逆行尿道造影可以不做，而尿道镜和阴道镜对于识别尿道和阴道的损伤很重要[18]。在一些需要紧急剖腹手术的病人，导管试插或膀胱软镜可以作为尿道造影的替代选择。盲目的导管试插可能会导致感染和加重尿道损伤。然而，目前没有明确的研究证明这些理论上的风险会在实际操作过程中发生[18]。随着膀胱软镜越来越多用于临床，它已经成为尿道造影的替代选择，但是对比于尿道造影，它的精确度还没有被测试过[19]。

4 急诊处理

尽管尿流改道在骨盆创伤后最初的几个小时不是必要的，但是耻骨上膀胱造瘘在紧急情况下是强制性要求的。耻骨上膀胱造瘘存在风险，建议于超声引导下或者在剖腹手术下放置造瘘管，对于后尿道完全断裂的患者，最好早期同时行内镜下尿道会师术，前提是患者生命体征稳定以及盆腔内出血停止[18,20]。

4.1后尿道部分破裂可选择的治疗方式有经耻骨上膀胱造瘘或者经尿道导尿管插入[21-23]。尿道损伤可能会痊愈，不伴有疤痕形成[19-21,23]。后期如果出现尿道狭窄，根据尿道狭窄程度和狭窄长度选择尿道内切开或者尿道成形术处理[21]。

4.2后尿道完全断裂后尿道完全断裂的紧急处理的有3种选择：①尿道会师术+耻骨上膀胱造瘘;②尿道探查修补;③耻骨上膀胱造瘘。尿道会师术的目的纠正严重的尿道分离而不是预防尿道狭窄[23]。尿道会师+耻骨上膀胱造瘘比单纯的耻骨上膀胱造瘘有着较低的尿道狭窄发生率。KORAITIM[22]报告了一项关于两者术后尿道狭窄(<2 cm)发生率比较的研究,结果前者比后者低很多(42%vs.67%)。对于后期发生小于2 cm的非闭塞性尿道狭窄，尿道内切开的成功率为50%～90%[21,24]。对于超过2 cm并且是闭塞性的尿道狭窄或者尿道内切开失败的患者，需要再行尿道成形术[21]。早期尿道会师有助于尿道成形术的操作[21-22，25]。尿道会师术最好是通过内镜来完成，即使患者在手术台上做其他手术，内镜下尿道会师术也可完成。随着内镜下尿道会师技术的发展，其术后并发尿道狭窄和ED的发生率分别为14%～79%、10%～55%，相对的，尿失禁的发生率小于等于5%[21，26-27]。骨盆骨折后立刻尿道探查修补是困难且危险的，因此不建议进行。这是因为打开骨盆血肿会导致盆腔压力骤减，引发无法控制的再出血[15]。

5 总 结

Tile骨盆骨折分型法不仅考虑到骨折的解剖部位，同时注重骨折的稳定性，从 A 型骨折到 C 型骨折，随着损伤程度的进一步加重，可分析后尿道损伤的风险是否同样加大。骨盆骨折各种类型中耻骨联合面分离、耻骨下支骨折、骶髂关节脱位都明显增大了后尿道损伤的风险。一个有用的PFUI后尿道分型有助于制定临床处理决策和损伤结果的评估。然而，现存的任何一种分型都不是理想的，它们有各自的局限性，除非将它们综合运用于临床，所以需要制定新的临床分型。所有骨盆骨折的病人都应怀疑有后尿道损伤，尿道造影是目前诊断的首选检查，它可以将整个尿道可视化，包括膀胱颈，通过它可以看到尿道损伤的位置和损伤的程度。PFUI急诊处理为耻骨上膀胱造瘘和尿道会师术，后期可能发生尿道狭窄，可以通过尿道内切开、尿道成形术等进一步处理。

[1] ALWAAL A，ZAID U B，BLASCHKO S D，et al.The incidence，causes，mechanism，risk factors，classification，and diagnosis of pelvic fracture urethral injury[J].Arab J Urol,2015,13(1):2-6.

[2] GOMEZ R G，MUNDY T，DUBEY D，et al.SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Pelvic fracture urethral injuries[J].Urology,2014,83(3 Suppl):S48-S58.

[3] TILE M.Acute Pelvic Fractures: I. Causation and Classification[J]. J Am Acad Orthop Surg,1996,4(3):143-151.

[4] AIHARA R，BLANSFIELD JS，MILLHAM FH，et al. Fracture locations influence the likelihood of rectal and lower urinary tract injuries in patients sustaining pelvic fractures[J]. J Trauma,2002,52(2):205-208，208-209.

[5] KORAITIM MM，MARZOUK ME，ATTA MA，et al. Risk factors and mechanism of urethral injury in pelvic fractures[J]. Br J Urol,1996,77(6):876-880.

[6] BASTA AM，BLACKMORE CC，WESSELLS H.Predicting urethral injury from pelvic fracture patterns in male patients with blunt trauma[J]. J Urol,2007,177(2):571-575.

[7] XU YM，SA YL，FU Q，et al. A rationale for procedure selection to repair female urethral stricture associated with urethrovaginal fistulas[J]. J Urol,2013,189(1):176-181.

[8] DELANEY KM，REDDY SH，DAYAMA A，et al. Risk factors associated with bladder and urethral injuries in female children with pelvic fractures: An analysis of the National Trauma Data Bank[J]. J Trauma Acute Care Surg,2016,80(3):472-476.

[9] KORAITIM MM. Pelvic fracture urethral injuries revisited: A systematic review[J]. Alexandria J Med,2011,47(3):181-184.

[10] COLAPINTO V，MCCALLUM RW. Injury to the male posterior urethra in fractured pelvis: a new classification[J]. J Urol,1977,118(4):575-580.

[11] GOLDMAN SM，SANDLER CM，CORRIERE JJ，et al. Blunt urethral trauma: a unified，anatomical mechanical classification[J]. J Urol,1997,157(1):85-89.

[12] MARTINEZ-PINEIRO L，DJAKOVIC N，PLAS E，et al. EAU Guidelines on Urethral Trauma[J]. Eur Urol,2010,57(5):791-803.

[13] SHLAMOVITZ GZ，MOWER WR，BERGMAN J，et al. Poor test characteristics for the digital rectal examination in trauma patients[J]. Ann Emerg Med,2007,50(1):25-33，31-33.

[14] BALL CG，JAFRI SM，KIRKPATRICK AW，et al. Traumatic urethral injuries: does the digital rectal examination really help us?[J]. Injury,2009,40(9):984-986.

[15] BRANDES S. Initial management of anterior and posterior urethral injuries[J]. Urol Clin North Am,2006,33(1):87-95.

[16] ROSENSTEIN DI，ALSIKAFI NF. Diagnosis and classification of urethral injuries[J]. Urol Clin North Am,2006,33(1):73-85.

[17] CINMAN NM，MCANINCH JW，PORTEN SP，et al. Gunshot wounds to the lower urinary tract: a single-institution experience[J]. J Trauma Acute Care Surg,2013,74(3):725-730，730-731.

[18] LUMEN N，KUEHHAS FE，DJAKOVIC N，et al. Review of the current management of lower urinary tract injuries by the EAU Trauma Guidelines Panel[J]. Eur Urol,2015,67(5):925-929.

[19] KIELB SJ，VOELTZ ZL，WOLF JS. Evaluation and management of traumatic posterior urethral disruption with flexible cystourethroscopy[J]. J Trauma,2001,50(1):36-40.

[20] MUNDY AR，ANDRICH DE. Urethral trauma. Part I: introduction，history，anatomy，pathology，assessment and emergency management[J]. BJU Int,2011,108(3):310-327.

[21] LEDDY LS，VANNI AJ，WESSELLS H，et al. Outcomes of endoscopic realignment of pelvic fracture associated urethral injuries at a level 1 trauma center[J]. J Urol,2012,188(1):174-178.

[22] KORAITIM MM. Effect of early realignment on length and delayed repair of postpelvic fracture urethral injury[J]. Urology,2012,79(4):912-915.

[23] MUNDY AR，ANDRICH DE. Urethral trauma. Part II: Types of injury and their management[J]. BJU Int,2011,108(5):630-650.

[24] MOURAVIEV VB，COBURN M，SANTUCCI RA. The treatment of posterior urethral disruption associated with pelvic fractures:comparative experience of early realignment versus delayed urethroplasty[J]. J Urol,2005,173(3):873-876.

[25] KORAITIM MM. Unsuccessful outcomes after posterior urethroplasty: definition，diagnosis，and treatment[J]. Urology,2012,79(5):1168-1173.

[26] SOFER M，MABJEESH NJ，BEN-CHAIM J，et al. Long-term results of early endoscopic realignment of complete posterior urethral disruption[J]. J Endourol,2010,24(7):1117-1121.

[27] FIGLER BD，HOFFLER CE，REISMAN W，et al.Multi-disciplinary update on pelvic fracture associated bladder and urethral injuries[J].Injury,2012,43(8):1242-1249.