临床科研项目知情同意过程存在问题及解决途径

刘 丹，曾圣雅，邓 璠，周吉银

(陆军军医大学第二附属医院国家药物临床试验机构，重庆 400037，fairyfair@126.com)

知情同意是所有涉及人的生物医学研究必须遵循的一个重要的原则，是保护受试者的重要手段，也是伦理审查的重要内容之一，是由具有行为能力的个体获取整个临床试验必要信息的过程。所签署的知情同意书是研究者与受试者进行信息交流的载体，是一种具有法律效力的合同文件，可以让受试者全面了解研究者所采取的医疗干预措施以及整个临床研究过程。目前，药物和医疗器械临床试验的知情同意相对比较规范，但由主要研究者发起的临床科研项目所使用的知情同意书内容不完整、形式不规范，在知情同意获取的过程中也存在诸多问题。现从知情同意过程中研究者、受试者和伦理委员会三个方面来分析临床科研项目知情同意存在的问题，为临床科研的健康、规范发展提供些许建议。

1 存在问题

1.1 研究者

执行告知的人员不合规。在许多临床科研项目中，研究者往往为了更多、更快地收集和纳入受试者，使课题能够顺利进行下去，只要是能够接触患者的人，如接诊的护士、实习生以及与研究没有直接关系的其他医生等都可能成为执行知情告知的人员。然而，这些人可能并没有参加过研究前培训，对研究方案不完全熟悉，也不清楚如何去保护受试者的权益不受损害，不把受试者的利益放在首位[1]。

告知信息过少，忽视知情的互动过程。研究者因担心受试者了解参加临床研究会出现不良反应后拒绝参加，阻碍研究的进行。部分知情同意书较多使用晦涩难懂的专业术语和英文缩写词，表述含糊，容易使受试者产生理解上的歧义。许多临床科研项目的知情同意书中都没有说明研究分组情况，相关检查是否免费，若发生与研究有关的损害时的治疗、补偿和赔偿等情况也没有写明[2]。在知情同意过程中，研究者对受试者有关上述问题的疑虑采取不答或简单带过，同时夸大疗效和对受试者的获益，影响受试者的自主判断，而主观上不积极履行充分告知的义务。有的研究者仅要求受试者自己阅读知情同意书后签字，对受试者的提问不明确告知或仅仅非常简单地告知。这样会造成受试者对信息的了解不全面、理解不准确[1]，导致受试者在被告知后仍会认为“不知情”甚至“知情不同意”，一旦出现问题将会为医疗纠纷的发生埋下祸根。

知情过程未特别关注弱势群体。对涉及弱势群体的知情过程，比如聋哑人，没有手语老师在场，无法进行互动交流[3]；对于患精神疾病、智力低下等无知情同意能力的人，没有考虑法定监护人签名；涉及儿童的研究时，研究者一般会考虑儿童父母或法定监护人的知情而忽略儿童本人的意愿。对于受试者和其法定代理人均无识字能力的情况，受试者或法定代理人的手印和见证人签字不齐全[4]，这些都阻碍了研究者与受试者进行有效沟通，一旦这类受试者在临床研究过程中出现不良反应或发生利益纠纷，将不能得到及时有效的处理。

知情同意书签署不合规。在对受试者进行集中知情告知时，研究者为了研究的利益，让受试者相互之间代为签名，或伪造受试者签名；研究者和受试者签署日期不一致，知情同意书可以回家商量以后再签署，但研究者和受试者双方签署知情同意书必须在同一天进行。另外，也有受试者或研究者只签名不注明日期、不留联系电话等。如果研究过程中遇到一些突发状况，这将严重影响整个研究的进行。

1.2 受试者

受试者对参加临床科研项目没有客观和全面的认识，容易出现两种极端的认知误区。在知情同意过程中发现，有的受试者为了得到免费检查、治疗等眼前利益，一味地认为研究中使用的治疗方法是适合自己的，对研究者采取完全信任和依赖的态度，盲目参加临床科研项目导致知情同意过程形式化[5]。有的受试者则相反，他们认为自己是临床科研项目的试验品，对治疗措施是否有效存在一定的顾虑和恐惧感，担心自己参与临床研究后会危害自身的健康，对病情控制有害无益，更有可能因参与临床研究而错过了最佳的治疗时机[6]，从而拒绝签署知情同意书，导致知情同意很难顺利进行。

1.3 伦理委员会

目前，我国没有一套统一的伦理审查标准，知情同意过程又是伦理审查的重要内容之一。由于各项科研项目的具体情况不同，各伦理委员会无法严格按照各自的审查标准进行审查，比如，临床科研项目因课题级别不同，课题经费可能相差很大，很多时候存在经费不足的情况，导致知情同意书中关于受试者补偿这项内容难以落到实处[7]。伦理委员会对知情同意过程几乎难以监管，比如受试者提出的所有与研究相关的问题是否得到满意答复；受试者是否有足够的时间考虑后签署知情同意书等。有的科研项目知情同意书中虽明确写出受试者补贴按随访次数分次发放，但在实际执行过程当中，研究者为了避免分次发放带来的签字、提款等一系列复杂手续，并未按随访次数将交通补贴等随访费分次支付给受试者，而是在完成最后一次访视的时候才发给受试者。有的受试者为了得到这笔补贴，强迫自己继续完成该研究，这有悖于伦理审查的自愿原则。研究者此种做法有胁迫受试者的意图，以降低失访率，这是不符合伦理审查要求的。再者，伦理委员会在实地访查这一环节也落实不到位。

我国在临床科研项目立法方面还显得较为薄弱，没有一部系统、完善的关于临床科研项目管理的法律法规，只能依靠行政机关对研究者的约束来保护受试者的权益不受侵害。没有法律法规层面上的立法，国家对此类项目也不进行核查，这容易让一些心存侥幸的申办者和研究者钻法律的空子，其科学性和规范性远不及药物和医疗器械临床试验，将严重损害受试者权益。

2 解决途径

2.1 研究者

开展受试者培训，增加双方互动交流。研究者可定期对受试者进行培训和交流，使受试者对参与临床研究有一个科学和客观的认识。签署知情同意书前还可通过问答形式了解并确认受试者是否真正理解所提供的信息，以避免受试者盲目服从或过度抗拒的错误判断。这样不仅可以保证研究者和受试者双方的利益，还能得到受试者的信任，有利于提高知情同意[7]。

安排专业人员执行知情同意，给予受试者充足的时间考虑。规范知情同意书撰写，以简洁、通俗易懂的语言、简明的段落结构详细描述研究相关信息。临床研究开展前，申办者和主要研究者应对参与该项目的所有研究者进行培训和管理，着重研究实施中可能遇到的问题及处理措施和需要注意的事项。每位研究者必须熟悉研究方案，具备较强的专业知识和伦理学知识，并善于与受试者沟通。要切实承担起研究者的职责，从思想上重视临床科研项目中的伦理问题，严格按照科学、伦理的要求开展临床研究[8]。将研究相关的信息全面、如实地传递给受试者，让受试者对风险的承受能力及风险-受益比有充分考量，以便自主决定是否愿意参加研究。

引入方式恰当，使其做出正确的决定。首先，引入话题要循序渐进，向受试者如实告知目前的病情，并说明研究目的与其病情的相关性和意义。再详细介绍研究方案的细节，同时说明参与该研究的获益和风险及不良事件的处理办法。最后提醒受试者可随时退出该研究，以减少参与研究的顾虑[7]。整个谈话过程中，研究者应与受试者保持良好的医患关系，注重知情同意过程的细节，充分表现出对受试者的尊重。

签署要素设计完整、合理的知情同意书，避免出现违规行为。对无行为能力的受试者，可由法定代理人签字；行为能力不全的受试者，需法定代理人在场；如受试者和其法定代理人均无识字能力，知情同意的过程还应有见证人参与，并在知情同意书上签字[9]；对有表达能力的儿童，还应尊重儿童本人的意见，取得他本人的正式知情同意。受试者同意后，双方须在知情同意书上签字并注明日期。一式两份，各自保留一份双方都签过字的知情同意书，以保证受试者和研究者随时保持联系，更好地保护受试者的安全和利益[10]。

2.2 受试者

与药物、医疗器械临床试验不同，大部分临床科研项目常常是为了验证某项新的诊断治疗方法是否安全有效，某项假说是否正确，它并不是应用公认的医学方法和技术去着眼解决个体患者的某个健康问题，而是期望研究的成果可以拓展为可普遍化的科学知识。因此，研究活动并不一定直接有利于受试者，而可能对其他患者有利[11]。所以，受试者在决定参加临床科研项目前要调整好身体、心理上的适应性，对可能要承担的与这项研究有关的风险有充分的心理准备。同时受试者应加强自主进行健康教育方面的学习，提升自我保护意识。健康教育是增加受试者临床科研知识的基础，不仅能使其正确客观地认识临床研究，以积极的态度对待临床研究，还能增加受试者与研究者双方的信任度，使知情同意顺利进行，促进临床科学研究健康规范开展。

2.3 伦理委员会

开展医学伦理知识培训，提高伦理意识。定期开展医学伦理知识培训和学术讲座，鼓励申办者、研究者和受试者积极参与，以提高申办者和研究者的伦理意识和受试者的自我保护意识。有的伦理委员会为规范伦理审查流程，采取了一系列改进措施，要求项目审查实行主审制，上会之前由主审委员审查。针对科研项目还设立了研究方案、知情同意书等资料的模板，规范性方面有了很大的改善。伦理委员会与知情同意书是保障受试者权益的两大主要措施，开展医学伦理学的相关培训至关重要，是规范伦理委员会建设和保护受试者权益的有效途径，有利于从根本上解决临床科研中出现的问题。

建立健全法律法规，切实保护受试者权益。鉴于立法中关于临床科研项目管理的缺陷，国家应当制定一部系统、完善的临床科研项目管理方面的法律规范，保证临床科研过程规范，数据结果科学、可靠，保护受试者的权益和安全，对于违反规定的情形制定明确的责任主体和处罚措施，建立政府强制和自愿的补偿、赔偿机制，不断健全临床科研项目管理方面的法律法规。

3 结语

保护受试者权益，促进医学研究发展是临床科研的重要原则。强化临床科研研究者的换位思考意识，将自己设想为受试者，站在受试者的立场思考面临的疑虑。研究者在整个研究过程中要以“从受试者的最佳利益出发”为原则，注重知情同意的过程，真正保护受试者权益不受侵害，保证临床科研项目的顺利实施，促进临床创新性研究不断进步、发展。

〔参考文献〕

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[3] 张迅, 邹琴, 王海英. 临床医学科研中知情同意现状及对策[J]. 实用医院临床杂志, 2008, 5(1): 91-92.

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[10] 周鹍, 刘文娜, 石磊. 临床研究中知情同意书的设计与应用[J]. 现代药物与临床, 2010, 25(3): 183-185.

[11] 翟晓梅. 临床医疗和临床科研中的知情同意问题[J]. 基础医学与临床, 2007, 27(1): 108-112.