临床医学专业学位研究生医德教育服务学习模式应用*

王慧君,冯跃林

(重庆医科大学学生处，重庆 400016,13821524@qq.com)

医教协同将构建临床医学专业学位研究生(以下简称“临床研究生”)培养与住院医师规范化培训紧密衔接的教育体制作为深化临床医学人才培养改革工作的着力点，强调了临床研究生教育的实践性，凸显了培养临床研究生为高水平临床医师的目标定位。医师职业特点要求从业者须具备高尚品德和仁爱之心，所谓医无德者，不堪为医。在医教协同的指导下，高等医学院校大刀阔斧地进行研究生教育改革。重庆医科大学引入服务学习理念，构建了与临床研究生培养特点相适宜的医德教育模式，同时探索了服务学习对提升临床研究生医德素养的实际效果。

1 服务学习理论及实践研究情况

1967年，罗伯特·西格蒙和威廉·拉姆斯在继承杜威“经验学习”理论——从做中学的基础上提出了“服务学习”理念[1]，强调将学生课程学习与社区服务相结合，通过精心设计包含了教育元素的服务活动，指导学生有组织地参与并引导学生进行结构化反思，以满足服务对象的需求，同时也促进学生的课业学习与公民素质的发展[2]，帮助学生成长为“主动的学习者”与“负责任的公民”。

近年来，服务学习在世界多个国家地区迅速推广。美国高等医学院校纷纷开设服务学习课程，通过组织学生深入医院、社区参与义工活动，为患者提供基本的健康医疗服务，并刺激医学生对当前和未来的职业角色进行批判性反思，对有关伦理、社会和全球卫生问题产生内隐的见解[3]。在我国，2004年汕头大学首次引入服务学习理念，通过开展大学生医疗扶贫体验行动，搭建了医德教育新平台[4]。相较美国，我国医德教育关于服务学习的研究尚处于起步阶段，面对医教协同浪潮和临床医学专业学位教育蓬勃发展，高等医学院校如何借鉴国内外实践经验，运用服务学习解决医德教育之困境值得进一步探索。

2 临床研究生医德教育采用服务学习模式的现实需求

2.1 并轨模式的建立对临床研究生素质提出了更高的要求

2014年，教育部等六部门印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，确定在我国建立以“5+3”为主体的临床医学人才培养体系，加速了临床研究生培养与住院医师规范化培训无缝连接。据此，临床医学研究生在入学的同时也成了一名住院医师。临床工作对医师的要求不仅是从生物学层面诊断和治疗患者的疾病，还要从社会学的范畴了解患者的行为及心理需求，掌握告诉坏消息及与人沟通的技巧。并轨模式的建立不仅要求当代医学研究生教育培养出知识面宽、基础扎实、专业精通的高级人才[5]，更对研究生的职业道德素养提出了更高的要求。

2.2 应用型医学人才培养呼吁教学模式改革

受传统教育观念影响，当前临床研究生的医德教育仍以理论学习为主，通常在第一个学期以上大课的方式讲授，且设置的课程种类有限，无法满足临床研究生素质教育的需求。尽管多数医学院校已经意识到了医德教育的实践性，要求临床带教老师加强对学生职业道德的培养，但往往由于临床一线工作繁忙、工作量大等原因导致医德培养的要求未能落实。某高校对临床研究生人文素质现状的调查研究发现现有教育模式下培养出的临床研究生医德实践能力不高，医德意识趋于功利化[6]。因此，改革教育模式，加强对临床研究生医德素养的培育迫在眉睫。

2.3 临床研究生医德教育与服务学习的内在契合性

服务学习作为一种公民教育手段被提出，通过鼓励学生投身社会服务活动，利用自身所学帮助他人，努力收获社会支持和认可，逐步养成责任意识和奉献精神；与单纯的志愿服务不同，服务学习包含了实践与学习两个要素，它将社区服务与教学内容紧密结合，在提升学生课业学习的同时，培养他们的实践能力。可见服务学习与临床研究生医德教育在教育目标、教育方式等方面有着内在契合性(见表1)，能与临床研究生医德的培养实现对接。

表1 服务学习与临床研究生医德教育的内在契合性

3 临床研究生服务学习医德教育模式的构建

2014年，重庆医科大学依据费尔特曼·怀特的四段论，即准备、服务、反思、展览四个阶段，探索临床研究生服务学习医德教育模式，具体内容如下：

3.1 准备

首先，组建科学的管理队伍。在我校思想政治教育学院及各附属医院研究生管理处专职教师指导下成立医德教育中心办公室，负责服务学习项目的整体规划、组织协调、监督管理工作；下设以二级临床科室为单位，科室主任为中心的医德教育小组，负责服务学习医德教育的具体运行。其次，开展系统化培训。通过“课堂教学+专题讲座+教学查房”的方式(见表2)教授学生关于医师职业道德的基本理论知识，以及从事医疗工作所需要的协同合作、沟通交流等技能，力图使医学生更好、更快地胜任医生工作岗位。

表2 服务学习医德教育培训内容与方式

3.2 服务

服务分为院内服务和院外服务两种模式。前者是指临床研究生接受住院医生规范化培训，按规定在二级科室进行轮转学习的过程；后者则是将医德教育整合到临床研究生社会实践项目中，结合临床研究生所学专业，分批次组织学生走进基层开展健康义诊、送医送药三下乡、与医疗卫生相关的社会调查等活动，帮助他们了解国情、社情、民情，激发对广大贫苦患者的同理心和同情心[7]，接受医院临床轮转过程中鲜有触及的扶贫济穷、奉献爱心的医德教育。

3.3 反思

在二级临床科室创建“道德伦理”栏目，每周发布1～2个医疗道德热点事件，组织临床研究生讨论，鼓励学生把服务中遭遇的困惑说出来供大家讨论分析，在引导学生主动思考的同时，增强医德教育的开放性和互动性。我们还为学生制作了服务学习反思册，要求学生反思并记录临床轮转和社会实践中的所见、所闻、所做、所想，定期交由带教老师检查，医德教育中心办公室不定期抽查。

3.4 展览

展览是展示服务学习医德教育成果的重要环节。我校主要采取形成性评价与终结性评价相结合的方式，前者注重临床研究生医德学习的过程，以学生出席培训、社会服务项目次数，参与问题谈论的积极程度、校内外服务过程中医德践行情况等为依据，进行综合评价；后者侧重于结果评价，在学生轮转出科考试中对照医务人员职业道德行为规范及行为准则阶段性地对学生医德实践技能进行考查。为了提高服务医德教育活动参与者的成就感与积极性，我们还设立了医德医风优秀个人奖及优秀组织奖，颁发给考评优秀的研究生和科室。

4 临床研究生接受服务学习医德教育效果评价

为了解服务学习医德教育的实施效果，采用两种评价方式：一是对部分临床研究生进行服务学习的前测与后测两次问卷调查；二是随机抽取8名学生进行质性访谈。

4.1 临床研究生问卷调查情况

参考现有的调查问卷条目，结合实际自制“临床医学专业学位研究生医德状况调查”问卷，采用前测与后测的方法，分别于2014年和2017年对重庆医科大学3所附属医院参与服务学习的243名临床研究生进行了调查。调查结果采用Epidata3.1软件进行数据双录入，运用SPSS21.0统计软件进行统计分析。计数资料用率表示，采用多个率比较的2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

4.1.1 对医德伦理规范、原则认知的前后调查对比。

认知是行为的先导。牢固掌握医德伦理知识，并用以指导和规范自己的言行是医务人员从事医疗工作所应遵循的。在服务学习医德教育实践中我们有意识地选择了与临床实践工作密切相关的原理、案例，并通过课堂讲授、专题讲座、教学查房等多元化的教学方式对学生进行系统培训，突出了理论教学的实践性和有用性，也加深了临床研究生对医德知识的接受与理解。

1988年原卫生部颁发《医务人文医德规范及其实施办法》用以规范医务人员的言行。服务学习医德教育前的调查结果显示，只有29.8%的临床研究生了解《办法》的内容，而服务学习后有81.9%(P<0.01)了解了该《办法》；服务学习前有42.4%的研究生认为伦理学中的自主原则是医生按照疾病规律自主决定治疗，服务学习后有83.4%(P<0.01)的研究生认识到自主是患者在诊治过程中享有的独立、自愿的决定权。

4.1.2 医德行为选择倾向的前后调查对比。

医乃仁术，救死扶伤，扶危济困本应是医务人员义不容辞的责任，但由于当下“扶老人被讹”这类社会问题炒得沸沸扬扬，医务工作者在医学人道主义的具体问题处理上陷入两难困境。问及如何处理院外遇见的危重伤者时，选择立即根据现场条件施治的临床研究生由服务学习前的44.9%上升到服务学习后的76.1%(P<0.01)。而面对红包问题，服务学习后有91.4%的临床研究生选择不会收取患者红包，高于服务学习前测结果(77.4%)(P<0.01)。

尽管从学生入学起就一直被灌输相关医德理论，但若不指导学生实践这些理论，使其根植于意识中，从而内化为行动准则，那么就无法取得较好的医德教育效果。服务学习打破了传统的以课堂为中心的医德教育模式，将学习的场所从教室拓展到医院、社会，为临床研究生践履医德行为提供了真实环境。学生们通过直接面对、接触患者，体会他们的不易和艰难，学会理解和尊重患者，学习与人沟通、交流的技巧，改善自己的服务态度，提高自身医德境界。在此过程中，带教老师持续跟踪、观察学生的医患沟通能力、团队协作能力、工作学习态度等，适时给予指导，确保学生的行为符合基本职业道德规范，更加具有“人”性。

从实践来看，怀特的四阶段论在服务学习医德教育中并非严格按理论逻辑顺序进行。在服务中定期组织临床研究生参加培训，及时更新学生的知识体系，促进学生医德理论水平的提高，同时学生通过亲身实践，及时检验理论所学和自身知识、能力结构的缺陷并主动进行调整，起到了理论指导实践，实践反哺理论的作用。

4.2 学生访谈

服务学习医德教育给临床研究生带来了什么？学生的看法最有说服力。我们设计了问题如“参与服务学习医德教育是否有收获？如果有，请具体谈谈。”随机选取了8名参与服务学习的研究生进行访谈，访谈结果以Nxx的方式编码，其中xx为学生代码。

8名研究生均表示或多或少有收获。其中N03谈到了第一次被告知服务学习要参加专门的理论培训，且须定期进行书面反思时，其较为反感；然而两年的服务学习经历提升了其医患沟通技巧及处理专业问题的自信，使其收获颇丰。N07叙述其参与学校组织的“井冈情·中国梦”社会实践活动，深入贫困地区利用有限的医疗设备为广大民众进行体格检查、卫生宣教，深切体会到基层民众看病就医的困难，决心提高自身综合素质服务于医疗卫生行业。

5 结语

实践证明，服务学习模式的应用是提升临床研究生医德教育效果的有效方法，对增强学生的医德认知，提升其医德境界，规范医德行为起到了积极作用。

临床研究生医德教育是一项系统化的工程，而现实中诸多问题，如服务学习模式的过程优化，临床研究生参与服务学习的需求把握和组织保障问题等，可能会制约服务学习医德教育的推广和发展，因此如何建立服务学习模式的长效发展机制，是我们下一步着重研究的课题。

〔参考文献〕

[1] 姜晓，马继刚，胡靖，等.服务学习模式在高校图书馆的应用与发展——以四川大学图书馆为例[J].大学图书馆学报,2015,33(4):19-23.

[2] 臧顿红,李福华．高等学校公共管理研究生的服务学习[J]．学位与研究生教育,2016(9):28-31.

[3] NC Abedini, LD Gruppen, JC Kolars, et al. Understanding the effects of short-term international service-learning trips on medical students[J]. Academic Medicine Journal of the Association of American Medical Colleges，2012,87(6):820-828．

[4] 梁仟,陈茂怀,沈沛麟,等.“服务-学习”模式在医德教育中的作用——探索医教协同提高医学生医德人文素质的有效模式[J].中国医学伦理学,2016,29(2):205-208.

[5] 孙媛,陈艳霞,陈晓燕,等.人文精神在临床研究生教育中的重要作用[J].医学与哲学,2013,34(19A)：84-86.

[6] 于维杰,丁文彬,王青,等.医学研究生人文素质现状调查[J].解放军医院管理杂志,2014(4)：324-334.

[7] 梁仟,陈茂怀,罗益镇,等.新形势下医德现状调查及教育对策思考[J].中国医学伦理学,2017,30(1):53-57.