建立规范的临床试验伦理审查机制的思考

雷良华，周秋莲

(江西省人民医院，江西 南昌 330000，lmm570@126.com)

临床试验是医疗机构的一项重要职责，随着医疗科学的不断发展，新技术、新器械、新药的研究、开发和应用明显增加。医疗中心和大型医疗机构临床试验的数量有明显增加趋势。搞好临床试验的伦理审查，是保障各种临床试验安全顺利的客观要求，对于提高临床试验的质量水平具有重要的作用和意义[1]。笔者依据多年从事临床试验伦理审查的实践，从伦理审查的各个环节着手，探讨建立规范的临床试验伦理审查机制。

1 建立科学合理的伦理委员会

伦理委员会是从事临床试验伦理审查的主体。伦理委员会组织建设是否科学合理，事关临床试验伦理审查的质量和水平。要保障临床试验伦理审查的高质量，就要建设一个科学合理的伦理委员会组织。首先是伦理委员会组成人员结构要合理。考虑到伦理审查的对象是与临床诊疗密切相关的药物和器械试验，具有很强的专业性，因而伦理委员会组成人员应当主要是临床诊疗专家，包括外科、内科、医技、药学、护理等。同时还应当要有法学、社会学、管理学等方面的人员。仅仅强调社会各方面的代表而不把握以临床诊疗专家为主体，则可能使伦理审查产生脱离临床诊疗特点的偏差。其次是伦理委员会组成人数不能太少。以往提出的“人数不得少于5人”的要求人数过少(卫科技发[2007]17号)。人数过少的弊端是不能吸纳基本数量的临床专家参加。如果按5人计，若法学、社会、管理学的代表各1人，剩下的只有2名临床专家可以参加。而内科、外科、医技、药学、护理各参加一人，伦理委员会人数至少也要8人以上。此外，伦理委员会组成人数太少，也不利于临床试验伦理审查会议从多角度反映意见、形成交流讨论的会议氛围。本院伦理委员会组成人员是13人，每次参加临床试验伦理审查会议的人数都在11人以上。因此，建议伦理委员会的组成人数不得少于11人。召开临床试验伦理审查会议，全体伦理委员会委员都应参加。有特殊原因不能到会的，参加会议委员必须达到全体委员总数的4/5以上。

2 设立专门的伦理办公室

设立专门的伦理办公室，既是伦理审查规范的明确要求，也是开展临床试验伦理审查之必需。要配备专职的工作人员。伦理办公室有大量的日常工作任务，要受理伦理审查的申请，要初审有关材料和文件，还要承担伦理审查的会务，组织跟踪审查等等，没有专职的工作人员是做不好的。有的单位人员不固定的做法和人员兼职的做法，既不适应伦理审查工作的需要，也不利于临床试验伦理审查质量和水平的提高。伦理办公室的工作人员要有一定的临床医学或药学专业学历和较好的专业基础。缺少必要的专业学历和专业基础不利于临床试验伦理审查工作的开展。要建立和完善临床试验伦理审查工作制度和规范，明确伦理办公室和工作人员的岗位职责。要组织参加临床试验伦理的专业培训。要建立工作考核与奖惩机制，推动临床试验伦理审查工作的发展和提高。

3 建立科学合理的伦理审查规范

临床试验的伦理审查是极其重要而又严肃的环节，应当建立科学合理的工作规范，以保障伦理审查的把关作用。临床试验的伦理审查至少应当包括以下几个部分：一是提交伦理审查申请表和相关资料，二是伦理委员会办公室对所提交的申请和材料进行初步审查，三是召开伦理委员会审查会议，四是发出伦理审查报告。

3.1 提交申请表和相关材料

提交申请和材料是伦理审查的第一步。所提交的申请表和相关材料要完备，至少要包括：伦理审查申请表；申请人或生产单位的资质证明；临床研究和技术应用方案；药品、器材和技术的安全性证明；受试者知情同意书等。

3.2 伦理委员会办公室初步审核

初步审核由伦理委员会办公室负责，主要是对申请表及其相关材料的真实性和完整性进行审核。要建立初步审核登记制度，对初步审核发现的问题与缺陷要进行补充和完善，对初步审查合格的提交审查会议审定。

3.3 召开伦理委员会伦理审查会议

伦理委员会伦理审查会议由伦理委员会主任主持，特殊情况也可以委托副主任或资深委员主持。伦理审查的一般程序是：先由申请者介绍研究或技术应用方案，伦理委员会专家对相关问题进行质疑，接着伦理委员会全体对研究或技术方案进行讨论和审查，进行表决，做出伦理审查决定[2]。伦理审查的决定一般有三种：一种是同意按方案进行临床试验；另一种是对方案进行必要修改后进行临床试验；还有一种是不同意按方案进行临床试验。伦理审查决定作出应该得到一半以上的与会委员同意。

3.4 签发伦理审查报告

无论是否同意进行临床试验，都要签发书面的伦理审查报告。伦理审查报告既要送达申请人，还要作为伦理审查的必要资料存档。

4 要把握伦理审查的重点

伦理审查的原则应当牢牢把握保护人的生命健康、维护人的尊严，尊重和保护人类受试者的合法权益。应当把安全、尊严和权益作为伦理审查的重点，从以下几个方面严格把关。

4.1 要把握研究者的资格

研究者指的是临床试验项目负责人。研究者的学识、经历、层次对于临床试验安全性至关重要。一位富有学识经验的研究者，既有利于保障研究方案的安全性，同时在受试者发生不良反应或临床意外时，能够正确、恰当地做出应对、救治和处理。把好研究者的资历关，是保障临床试验的重要环节。研究者的资历至少要有高级技术职称，具有从事专业的资格和丰富的经历。而且要认真核实研究者的真实性，防止“挂名”和“借用”他人资格的问题发生。应当要求研究者到伦理审查会上报告临床试验方法和相关情况，一般不可托人代替。

4.2 要严格把握临床试验的安全性

把握临床试验的安全性，要着重审查所用器材、材料及其药品的安全性。所有器材、材料及其药品都必须提交经规定机关认可的安全证明。缺少安全性证明的一律不予批准临床试验。在伦理审查中，要特别重视初次生产的器械、材料及其药品临床试验的安全性把关。临床已经使用的同类器材、材料、药品可依据已有的临床实践把握其安全性。

4.3 要把知情同意书作为伦理审查的重点

知情同意书应当成为保障受试者合法权益的集中体现[3]。知情同意书是否体现保障受试者合法权益的功能，是伦理审查的重点。知情同意书的伦理审查至少要把握的要点是：①临床试验的方案、目的。要求方案介绍要清晰，目的要明确，所述情况要真实；②参与研究的受益。受试者可以从试验中获得的益处是什么，描述要准确、具体[4]；③参与研究的风险及其保障。临床试验可能存在的风险要求真实具体，比如所用药物可能产生的不良反应、所用器材和技术可能发生的不良损害等。发生不良反应和损害时的应对及保障措施要求具体可操作。要重点审查发生不良损害时获得费用和补偿的限定用词。有些送审的知情同意书把获得费用和补偿限定在“因服用试验药品和使用试验器材所造成的不良损害”的情况，这是不合理的，受试者在参与临床试验中，一般还会同时使用试验以外的药品和耗材。所产生不良损害的原因难以确定，按照上述限定，受试者在发生不良损害时，可能因为不良损害的原因难以确定而不能得到及时救治和补偿，不利于受试者权益的保护。合理的做法和表述应当是在临床试验中发生不良损害的，将提供治疗费用和相关补偿；④体现自愿原则。受试者可以自愿选择参加研究，也可选择中途退出研究；⑤文字要求简单通俗。知情同意书篇幅不宜过长，要便于快速阅读。文字要尽量通俗易懂，专业术语和外文缩写尽量少用。

5 重视跟踪审查

发出伦理审查报告并非伦理审查的终点，伦理委员会还要对所批准的临床试验进行跟踪审查[5]。跟踪审查要重点做好修正案审查、年度定期跟踪审查、严重不良事件审查和结题审查。

5.1 修正案审查

临床试验过程中，试验方案做出任何修改，都应当经过伦理委员会的审查，方可实施。此类审查应当着重审核方案修改的原因、修改方案对预期风险和收益的影响，以及所改方案对受益者的权益与安全的影响。伦理委员会对修改方案进行综合评估，提出审查意见。

5.2 年度定期跟踪审查

年度定期跟踪审查每年至少一次，审查的主要内容至少应当包括四个方面：一是临床试验的进展；二是受试者纳入例数、完成例数、退出例数等；三是确认严重不良事件，及时上报、妥善处理；四是可能影响研究风险及其受益的事件或信息。年度定期跟踪审查情况应当登记存档。

5.3 严重不良事件的审查

严重不良事件发生后，要进行认真审查。审查的重点是严重不良事件的程度与范围，对试验风险受益的影响，以及受试者的医疗保护措施。

5.4 结题审查

是对临床试验结题报告的审查。重点审查临床试验的完成情况、受试者的安全及权益的保护情况。跟踪审查的决定及其意见要及时发送给申请人或研究者。

6 严格遵守伦理审查的原则

临床试验的伦理审查担负着保护人的生命健康、维护人的尊严、尊重和保护人类受试者的合法权益的神圣职责，应当严格遵守伦理审查的原则。

6.1 自愿原则

强调尊重和保障受试者自主决定同意或不同意受试的权利，严格履行知情同意程序。不得使用欺骗、利诱、胁迫等不正当手段使受试者同意受试。要允许受试者在任何阶段退出受试。这一原则，必须在知情同意书中明确表述。强调自愿原则，不仅要表现在知情同意书的书面上，关键要落实在临床试验的实践中，要真正体现受试者自愿同意参加临床试验。为保障这一原则的落实，要对临床试验受试者的知情和自愿情况进行监督。

6.2 安全原则

强调把受试者的安全、健康和权益放在首要的位置、放在高于科学和社会需要的位置来考虑。要通过对临床试验方法、药品和器材安全性的严格把关，以防止和避免对受试者伤害。

6.3 减轻经济负担原则

强调减轻或免除受试者因受试而可能造成的经济负担，确保受试者受到损害时得到及时免费的救治，得到相应的经济补偿。

6.4 保护受试者隐私原则

强调如实将涉及受试者隐私的资料使用、储存情况及其保密措施告知受试者，不得将涉及受试者隐私的资料和情况向第三方或媒体透露。

6.5 保护弱势群众原则

强调对于丧失或者缺乏能力维护自身权利的脆弱人群，包括儿童、孕妇、智力低下者、精神病患者、囚犯等应当予以特别保护。除有特殊需求外，一般不将其纳入受试者。

6.6 独立审查原则

强调伦理审查应当由伦理委员会独立进行，不受其他任何因素的干扰。不能因为研究者是单位领导或是知名专家学者而放松审查标准和要求。

严格把握上述各项原则，是做好伦理审查的基本要求和关键所在。

〔参考文献〕

[1] 于丹丹,徐源，张雪,等.论美国伦理审查制度及对我国的启示[J].中国医学伦理学,2015，28(4):625-627.

[2] 訾明杰，何军，高蕊，等.探析伦理审查会议中的常见问题(二)——比较中美两国伦理审查会议之不同[J]. 中国医学伦理学,2015,28(3):322-324.

[3] 沈秀芹，曹永福.对临床试验中“受试者知情同意权”法律保护的研究[J].中国医学伦理学,2005，18(5):36-37.

[4] 江学维，曹江，王冬，等.关于加强医学临床研究受试保护的建议[J].中国医学伦理学,2015，28(4):622-624.

[5] 张雪，尹梅，刘丹茹.伦理审查委员会跟踪审查制度探析[J].医学与哲学,2012，33(4A):26-27,51.