一例食管癌术后胸腔吻合口瘘合患者营养支持的护理

边婷婷

（武汉市协和医院，湖北 武汉 430022）

据文献统计，吻合口瘘发生率达3%～5%[1]，食管癌术后胸内吻合口瘘死亡率则高达38.1%～53.6%[2]。吻合口瘘早期常发生在术后2～7天[3]，可引起呼吸困难、胸腔积液及全身中毒症状。因此，护理人员的严密观察和正确护理对食管癌术后吻合口瘘的预后至关重要。

1 病例资料

患者殷XX，男，66岁，住院号：1823438，因“进行性吞咽困难2月余”于2017年3月12日入院，入院诊断为食管占位性病变。既往有高血压病史10年余，现规律服用乐卡地平10 mg，1次/d，颉沙坦氢氯噻嗪1片，1次/d，血压控制可。入院后完善相关检查，心电图：窦性心律，频发房性早搏未下传，Ⅰ度房室传导阻滞，顺钟向转位。冠状动脉CTA示冠状动脉粥样硬化，前降支中段轻度狭窄，回旋支进段轻中度狭窄，请心内科会诊后，遵医嘱口服立普妥20 mg、代文80 mg、倍他乐克47.5 mg，1次/d。于2017年3月22号在全麻下行右侧开胸探查＋颈、胸、腹三切口食管癌根治术，手术顺利，术后给予抗炎、护胃、化痰、补液及营养支持治疗等对症治疗。2017年3月29日，术后7天胸管内见浑浊液体伴高热，碘水造影示吻合口瘘，给予肠内联合肠外营养支持治疗。2017年4月5日，术后第14天因咳痰无力，窒息，突发心脏呼吸骤停，经心肺复苏后恢复自主呼吸，行气管插管呼吸机辅助呼吸，转ICU治疗。2017年4月7日，转入我科继续治疗，行阶段性肠内营养治疗后，于4月21日康复出院。

2 护 理

2.1 肠内营养护理：个体化的营养干预措施

协助患者取30～45°卧位，输注结束持续保持半卧位约30 min，防止营养液反流；用肠内营养泵匀速输入，温度控制在37℃左右；并遵循“量由少到多、浓度由低到高”原则。

2.1.1 肠内营养腹胀的护理

术后第1天给予滋养喂养，5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL以20 ml/h经鼻肠管24 h匀速泵入，患者无不适。术后第2天：医嘱给予百普力500 mL，50 ml/h泵入，4 h后患者主诉腹胀，未排气，查体患者腹部稍膨隆，轻度压痛，可忍，胃管持续负压吸引通畅，将肠内营养液输注速度由50 ml/L过渡到30 ml/L；护士给予腹部按摩＋热敷，方法：手掌大小鱼际部位放于患者腹部右侧，以肚脐为中心按顺时针方向进行循环按摩，用力要均匀，2～3次/d，5～10 min/次。并进行双侧足三里穴位进行按摩。然后轻轻插入肛门20 cm左右后注药，最后再注入少量空气，以便将吸痰管内的药液全部注入直肠内，嘱患者安静地躺在床上，尽可能保留药液在直肠内5～10 min。30 min后患者解出大便并通气，腹胀缓解。术后第4天，医嘱为百普力500 mL，50 ml/h泵入，患者诉腹胀，腹部平坦，听诊肠蠕动减慢，给予果胶溶液45 mL注入鼻肠管内，保持原速度输注营养液，间隔时间3 h再次注入45 mL果胶溶液，直至全天总量完成未再诉腹胀。

2.1.2 腹胀的观察

4～6 h听诊肠鸣音1次，配合腹部触诊，观察腹胀的程度。胃肠减压，观察抽出胃液的性状及颜色，判断有无反流和胃潴留，防止腹胀的发生。

2.2 肠内营养高血糖的护理

选用糖尿病肠内营养配方，将肠内营养液能全力更换成瑞代；行肠内外营养，使用胰岛素持续静脉泵入，测血糖每1小时1次，根据血糖调节胰岛素泵入速度，将血糖范围维持在8～10 mmol/L。每班评估患者意识状态，预防高渗性昏迷。

2.3 食管胸腔吻合口瘘的护理

胸腔吻合口瘘患者消化液和渗出液聚集在纵隔和胸腔，导致吻合口周围和胸腔内炎症反应，并扩散至全身。

2.3.1 管道固定方法

胸管采取“E”字型固定方法。取抗过敏透气弹性胶布，将胶布剪裁成5 cm×6 cm，裁剪成“E”字型，调整好胸管的位置，贴于胸管处，并将中间胶带贴于胸管上。胶布被污染、卷边、松脱随时更换。

2.3.2 胸腔引流接负压吸引＋持续胸腔冲洗

在消化内镜下安置瘘口脓腔引流管，持续0.5～1.0 kpa低负压吸引，加上持续的脓腔冲洗，定时检查引流管有无受压、扭曲及引流瓶的密封程度，定时观察引流液的量、色及性状，做好记录，每日更换胸瓶，更换时先用两把止血钳交错夹闭然后再进行更换，以免大量空气进入胸腔造成气胸，并做好水封瓶的位置与日期，以便观察。保持半卧位,床头抬高30～45°，改善局部血液循环和减轻吻合口张力。持续胃肠减压，禁食，行口腔护理3次/d，保持口腔清洁。每次咳痰后漱口，不将口水下咽，减少感染发生。

2.4 阻力运动

术后1～2天，可使用吸管进行吹水泡练习，10～15 min/次，3次/d；术后3～5天，可使用气球进行吹气球练习，不用强调完全吹起，患者量力而行，3次/d。让患者掌握正确的咳嗽咳痰方式，必要时给予雾化吸入及电动排痰。

2.5 疼痛管理

每隔4 h评估患者1次，连续评估3天，根据数字评分法（NRS），对于NRS≤3分的患者应给予非药物镇痛干预如音乐疗法、触摸疗法等，对于NRS≥4分的患者则应严格按照医嘱给予镇痛药物治疗，从而达到缓解患者术后疼痛的目的。

疼痛评分＜3分，患者床边坐立3 min，然后床下站立3 min，双手捂住伤口，指导患者深吸气，用胸腔发力，咳出痰液。

2.6 皮肤护理

给予气垫床护理，骶尾部给予减压贴，指导患者定时翻身扣背，抬高肢体，活动脚踝，预防静脉血栓。

3 结 语

食管癌术后吻合口瘘是最严重的并发症，病程长、病死率高，死亡率高达50%[4]。食管癌术后发生吻合口瘘，护理重点在于控制感染和营养支持治疗上。保持各种引流管的通畅，预防肺部感染；营养支持治疗成为治疗的主要问题，早期经鼻肠管进行肠内营养，促进伤口愈合。