循证护理在住院精神分裂症患者护理中的应用

赵 静，于 辉，崔静怡，张保华*

（北京回龙观医院，北京 100096）

循证护理又称实证护理（Evidence-Based Nursing，EBN），是护理人员在计划其护理活动过程中，将科研结论与临床经验、患者需求相结合，获取最佳证据，作为临床护理决策的依据过程[1]。为了提高护理质量，我们将循证护理应用于住院精神分裂症患者的护理实践中，以探索临床常见问题的护理策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月～2015年10月我科收治的精神分裂症患者125例，其中男60例，女65例，年龄18～60岁，平均年龄（38.2±3.2）岁。偏执型精神分裂症56例，未分型精神分裂症58例，青春型精神分裂症6例，残留型精神分裂症5例。

1.2 方法

1.2.1 确定护理工作中需要解决的问题

成立由护士长、责任组长和护士组成的循证护理小组，根据临床上存在的主要问题：暴力行为、自杀，噎食护理问题，确立循证题目。

1.2.2 循证护理支持

检索查阅国际、国内相关文献、杂志，获取可信度高的系统评价结果进行综合评估，并与临床实践及患者的具体情况相结合，如结合患者的不同年龄、不同文化背景、不同心理承受能力以及不同护理问题，针对性的制定护理计划。

1.2.2.1 暴力行为

①问题的提出：精神科病房内以精神分裂症患者出现暴力行为居多。暴力行为是指患者在精神症状和精神因素影响下突然发生的冲动，以攻击行为较突出。攻击行为有语言性攻击、身体攻击以及损毁病房设施等，给病房管理带来困难，甚至造成严重的不良后果，因此防范暴力行为的发生尤为重要[2]。

②循证支持：从检索资料发现，精神分裂症患者的暴力行为与诸多因素有关：精神症状（幻觉、妄想、不协调性兴奋、无自知力）；精神因素（抑郁、恐惧、感觉受到侮辱）；以及男性、青壮年、文化程度低及性格等因素有关[2]。

③护理干预：（1）全面掌握病情，对重点患者严格进行防范。（2）加强巡视，密切观察暴力行为的早期表现，绝大多数发生毁物、伤人暴力行为的患者发生暴力行为前，表情、情绪、行为都有异常表现。（3）当暴力行为发生，必要时进行隔离保护性约束，保护患者的隐私，做好告知。加强用药质量，医护合作，尽快控制病情。（4）在患者平静时进行健康教育，使之认识暴力行为的后果，并教会患者气愤时在不损于健康和他人安全的情况下如何发泄情绪。若可能介绍其疾病，提高对自身疾病的认识能力以达到主动配合医疗护理的目的。同时鼓励患者参加各种工娱活动，分散患者对病态症状的注意力，以减少或避免暴力行为的发生。（5）加强对暴力防控能力培训。教会护士识别暴力行为的相关因素和信号，学会自身防护方法。

1.2.2.2 自杀行为

①问提的提出：精神分裂症患者是具有自杀风险的高危人群，自杀是精神分裂症患者过早死亡原因之一[3]。精神分裂症患者的自杀行为对患者的生命安全构成极大的威胁，对家庭、社会也造成了严重负担。

②循证支持：精神分裂症自杀占全部精神疾病自杀的27%～30%，精神分裂症患者的终身自杀风险为7%[3]。仔细分析精神分裂症患者自杀的原因：（1）精神分裂症患者在急性期受幻觉、妄想等症状的支配下发生自杀行为。（2）在疾病的缓解期，自知力与自杀行为有关，患者知自己有病者有较大的自杀风险。精神分裂症后伴抑郁，由于患者对前途悲观绝望，家人不关心，长期住院等原因导致发生自杀行为。（3）大剂量长期服用抗精神病药物导致药源性抑郁焦虑状态发生自杀行为。

③护理干预：根据精神分裂症患者自杀的原因，做好预防措施，减少自杀发生率。（1）应用自杀危险评估量表评估患者自杀危险性水平：高、中、低度。同时采取三级评估和查房制度及时评估幻听的内容、妄想的内容等。详细了解病史，既往有无自杀行为、自杀观念，以及自杀所采取的方式。（2）根据自杀危险评估结果，列出严防自杀患者的名单。严防自杀标记到位，护士要知晓。（3）严格执行严防自杀护理常规，如密切观察患者病情变化，早期识别自杀的先兆，及时采取预防措施。如加强危险物品的管理，做好药品及危险物品的保管工作，患者外出检查、探视时严禁将危险物品带入病房。病房设施的安全检查每周一次并记录，随时发现病房设施有问题及时维修。如掌握自杀的规律及发生的时间，加强巡视，对有消极意念的患者，活动限制在护士视线范围内，防范意外的发生。（4）建立治疗性的信任关系。鼓励患者抒发自己的想法，聆听患者的主诉，多与患者交谈，帮助患者树立战胜疾病的信心。（5）认真做好健康教育工作，定期开展有关精神分裂症的知识讲座，使他们了解精神分裂症的病因，表现，治疗方法，防范复发的措施。同时开展患者家属的健康教育讲课，使之关心患者，为患者重返家庭重返社会奠定基础，在家人的鼓励和帮助下建立起生活的信念，减少自杀的发生率。（6）根据大剂量长期服用抗精神病药物导致药源性抑郁焦虑状态发生自杀行为。向患者讲解抗精神病药物的药理作用，常见的不良反应，并教会患者防止不良反应的方法，提高治疗的依从性，增强患者战胜疾病的信心。

1.2.2.3 噎食

①问题的提出：噎食指食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狭窄处，甚至误入气管，引起窒息。在精神科病房有多种原因导致噎食的发生，噎食危及患者生命安全，抢救不及时导致患者死亡，由此产生家属对医院不满，引发医疗纠纷。

②循证支持：通过查阅文献发现，（1）噎食的危险因素包括患重性精神病，异常进食习惯（常为进食过快），老年人，多次反复住院和新入院患者等，＞60岁的老年精神病患者及长期住院患者（住院时间≥3个月）噎食比例较高[4]。（2）对噎食患者进行分析认为，噎食的食物特征多为固态食团（常为混合性的食团如三明治和鸡汤），老年人及吞咽困难是噎食的危险因素，难下咽的事物（半固体）使这些危险进一步加强。患者进食面食（花卷、馒头）、米饭等主食时容易发生噎食，和西方饮食习惯相比，均为进食固态食团后导致噎食[5]。（3）噎食患者的噎食时间进行了分析，噎食在三餐分布中以午餐最多，其他依次为晚餐、早餐及三餐以外的时间。（4）噎食地点的研究，饭厅是最容易发生噎食的场所[4]。（5）汉姆立克操作（Heimlich maneuver）是缓解噎食及窒息的有效的抢救方法，院前抢救有效率达86.5%[6]。（6）有研究认为加强对饮食的管理可以减少噎食的发生[7]。

③护理干预：（1）建立噎食评估表，评估患者噎食的风险程度，评分高者列为噎食的防范对象。（2）严防噎食的患者在床头和病例，都要有绿色严防噎食的标记，交接本上有严防噎食患者的名单。护士在上班时要掌握，做到心中有数。（3）进餐时，防噎食的患者由护士专人看护，减慢患者的进餐速度，必要时喂食。（4）对于老年人牙齿缺如、吞咽困难的患者，给予软食或流食、半流食。对于抢食的患者，单独餐桌，专人看护，不要让患者将馒头、花卷类的食物拿到手。（5）根据午餐噎食最多的研究，进午餐时加大人力，所有护士和一名医生都要到餐厅观察患者进餐，发现有呛咳等问题时及时处理。（6）加强饮食的管理，进餐后检查患者有无藏匿食物的情况，严禁将食物带回病房。检查患者口腔有无积食，避免边走边吃。探视或外出返回后，患者所带食物放入食品柜，每天上午统一发放。（7）噎食是精神科常见的意外事件，精神科每名医护人员都应该掌握噎食的抢救方法，特别是汉姆立克操作法。定期进行培训，进行考核，噎食一旦发生，可以立即进行抢救，使患者得到救护。

2 结 果

住院2个月时，在常规治疗及护理基础上采用循症护理的患者，暴力行为发生率为5%，与我科7～8月常规护理患者的暴力行为发生率（11%）进行比较，暴力行为发生率明显降低；采用循症护理的患者2个月中未发生自杀自伤行为、未有噎食发生。

3 讨 论

EBN是20世纪90年代受循证医学影响而产生的一门分支学科，是将循证最佳证据的新思路、新理念引入到医学护理领域[8]。而精神分裂症患者在精神症状或精神因素影响下产生暴力、自杀、噎食行为，威胁患者自身安全的同时也危害社会安全。早期的护理干预，可有效防止暴力、自杀、噎食行为的发生。在应用EBN的实践过程中，可促使护理人员主动学习，寻求解决护理存在的问题，通过检索查阅国际、国内相关文献、杂志，获取可信度高的系统评价结果进行综合评估，并与临床实践及患者的具体情况相结合，针对性的制定护理计划，使护理干预更具个体化和人性化。循证护理提高了护理质量，制定出最适合患者的护理对策，满足了患者需要，而且提高了精神科护理的专业性和特殊性。