盐酸羟考酮联合丙泊酚在无痛超声支气管镜检查中护理体会

李 玉，陈蜜柔，邹丽华

（中国人民解放军第一一七医院，浙江 杭州 310000）

超声支气管镜在临床呼吸系统疾病检查及治疗中有着不可替代的的作用。径向超声支气管镜是将一种微型的导管式超声探头借助于支气管镜的操作管道插入支气管内，协助定位、定性肺外周病灶的检查手段。通常支气管镜检查采用利多卡因雾化吸入或者局部表面喷洒麻醉的方法来减少气管镜操作时对呼吸道的刺激，从而缓解患者在检查过程中出现的剧烈咳嗽症状，但是大部分患者仍会在进镜检查过程中出现呛咳、屏气、气管痉挛以及喉咙疼痛等不适症状。当径向超声探查肺外周病灶时，患者症状尤为显著，容易导致检查无法继续进行，甚至拒绝检查。无痛超声支气管镜检查是在常规利多卡因气道表面麻醉后，麻醉医生在检查前给予丙泊酚、羟考酮镇痛、镇静药物，在保留患者自主呼吸基础上，使患者处于浅睡眠的状态[1]。从而使患者提高气管镜检查及治疗的依从性和舒适性。本院内镜中心将气管镜下常规利多卡因表面麻醉加丙泊酚联合羟考酮静脉麻醉用于无痛超声支气管镜中的检查，现将护理工作汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年8月本院已明确诊断的实施无痛超声支气管镜检查的患者80例作为研究对象。其中，男36例，女14例，年龄18～78岁，平均年龄（52.98±16．31岁）。其中有肺炎23例、肺癌15例、肺脓肿3例、肺结核3例、肺真菌感染2例、肺转移癌2例、矽肺2例。

1.2 麻醉及检查方法

检查患者术前均需禁食6 h，禁饮4 h。进入检查室后平躺，常规给予2%利多卡因100 mg分次滴入鼻腔，给予10 g：0.2 g利多卡因胶浆（内含利多卡因0.2 g）5 mL，倒入喉部含3 min嘱患者吞咽。检查前麻醉医生将羟考酮按照0.07～0.08 mg/kg缓慢静注，检查前，再使用1.5～2.0 mg/kg的丙泊酚全凭静脉麻醉，待患者睫毛反射消失后，开始操作。术中分别在声门、会厌、主支气管、左右主支气管检查前喷洒2%利多卡因10 mg，等待10 s后继续进行支气管操作。后续检查中患者如果出现呛咳、躁动时候，护士立即托举患者颈部给予保护及开放气道同时与利多卡因100 mg气道内喷洒。若仍有呛咳反应，有麻醉医生追加丙泊酚为初始量的20%～30%。利多卡因因总量控制在400 mg以内，保证顺利完成检查，如在检查过程中出现氧饱和下降，立即停止操作，抬举下颌，保持呼吸道通畅，若出现心跳＜50次/min，给予阿托品0.5 mg静脉推注。

1.3 检查方法

患者在全凭麻醉后由主治医生进行超声气管镜下的检查，彻底清理呼吸道分泌物后，根据病情需要采取相关的检查方法或治疗手段，留取标本，完成超声气管镜检查或治疗。

1.4 结果

以利多卡因为基础联合丙泊酚及羟考酮的麻醉方法，术中观察患者呛咳次数极少，血压稳定，生命体征均在操作范围，在检查结束前10 min停止所有药物使用，检查结束后，平均患者10～20 min可完全舒醒，舒醒后除主诉比较困之外，无其他不适主诉，均表示对检查过程中未感不适。继续在留观室观察20 min，送回病房。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 评估病情

患者到候诊室，护士先询问有无过敏史、病情、既往史、特殊用药及特别询问是否用过麻醉药物，查看患者各类检验指标，准备完善CT报告、病例等，签好相关知情同意书。有特殊病情、用药、过敏史术前告知麻醉医生及操作医生。

2.1.2 心理护理

由于患者对支气管检查的不了解产生莫名的恐惧，护士需告知患者放松心情，让患者了解全程检查的舒适性、药物安全性及可能会产生的不良反应，使除患者消除紧张情绪，避免出现生命体征不平稳。麻醉开始前由麻醉医生询问病情及再次核对身份。经过心理指导的患者术后，能较好的配合检查及完全适应麻醉苏醒后的感觉。

2.1.3 用物准备

巡回护士在操作台上准备2%利多卡因400 mg，氯化钠注射液250 mL，阿托品0.5 mg，并准备好急救药物、简易呼吸气囊、气管套管、麻醉机及操作时需要的配件。

2.2 术中护理

2.2.1 体位及麻醉配合

护士协作患者摆好体位，平躺，抬高下颚，为了避免在操作中有药物滴入患者眼睛，为患者戴上眼罩。给予心电监护、氧气3 L/min鼻导管吸入。给予利多表麻后，麻醉师用药。开始检查时，观察患者检查部位及时追加表麻，避免患者剧烈呛咳，减少静脉麻醉用量。进入呼吸道时，及时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅。

2.2.2 病情观察

特别是氧饱和度及血压。丙泊酚注射液可使颅内压降低，脑耗氧量及脑血流量减少。对呼吸系统有抑制作用，可出现暂时的呼吸暂停，对循环系统也有抑制作用，可出现低血压。

2.2.3 检查配合

当医生发现病灶后，护士快速的进行活检、刷检、液积细胞收集瓶及灌洗液留取标本检查。穿刺的标本分别涂片（无水酒精固定），活检组织甲醛固定，液基找肿瘤细胞，如果考虑结核，涂片后进行抗酸染色。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理

待患者可唤醒后，继续平卧、吸氧、心电监护，继续观察20 min生命体征。对答切题后，告知患者术后2 h及以上，方可进食，避免大声说话，注意当天适当多休息。

2.3.2 并发症观察

观察患者有无咳血、胸痛、胸闷气急、气胸等表现。一般活检最常见的出血，压迫或用药止血后未见活动性出血，结束检查，少数远端盲检会出现气胸可能性。

2.3.3 术后心理护理

一般患者清醒后，会急切知道检查结果。护士应耐心的宣教及讲解。告知患者出血少量的痰中带血是正常现象，无需紧张，但是量大时，或者有胸闷气急、大咳血就立马告知医生进行处理。

2.3.4 最后患者需要平车送会病房，高龄患者应用丙泊酚会使血压降低，轮椅送回可使心回血量不足，导致不良反应出现，低血压，头晕呕吐等现象。平车送回病房后，平卧休息后，可慢慢起身。

3 结 论

本组患者全部在静脉麻醉诱导下成功的完成气管镜检查。获取标本均比较满意，气管镜标本诊断肺炎21例（42%）；肺腺癌10例（20%），肺鳞状细胞癌1例（2%），肺小细胞癌2例（4%），肺脓肿3例（6%），肺结核3例（6%），肺真菌感染2例（4%）肺转移癌2例（4%），矽肺2例（4%）。未能经超声支气管镜明确诊断的4例（8%），后续经肺穿刺活检证实肺腺癌2例（4%），肺炎2例（4%）。总体阳性率92%。检查术后，32例（64%）患者新出现痰中带血情况，无需特殊处理，24 h内均自行好转。患者出现感染加重，调整治疗后感染控制。有1例麻醉苏醒后，出现恶心、呕吐，对症治疗后好转。

检查中使用麻醉药量及追加药量及由麻醉医生按照患者各种身体状况给药。平均诱导时间15～20 min，检查时间20～30 min。所有患者在停药后，5～10 min可完全舒醒，Ramsay分级1分：患者焦虑，躁动不安；2分：患者安静合作；3分：患者嗜睡仅对指令有反应；4级：患者睡眠状态科唤醒；5分：患者唤醒或声觉反应迟钝；及6分：患者呈深睡或麻醉状态[2]。3～5分镇静满意，舒醒后观察20 min返回病房。

（1）常规护理观察

患者在操作前都比较紧张，出现心率及血压都高于平时正常值，进行告知及讲解后，均在正常范围内开始进行操作。

（2）血压及血压饱和度观察

检查前患者心率（75±20）次/min，随着检查用药心率会减慢（75±10）次/min。一般不可低于50次/min。患者在检查时镜子进声门出现呛咳，均需要加利多卡因100 mg进行表面麻醉，支气管镜退到声门外等待10 s，再次进入后患者未出现呛咳，无需追加麻醉用量。患者在探查病灶过程中有30例患者在咳嗽时，喷洒100 mg利多卡因，表麻后，仍需要追加丙泊酚首次剂量的30%，待患者平静后，方可继续进行检查。

4 讨 论

支气镜检查是呼吸系统疾病诊疗的重要方法之一，它也是一种侵入性和应激性刺激。表面局部麻醉往往难以阻滞深部的喉部反射，插入支气管镜时直接对气道产生机械刺激可能会引起气管反射性的收缩和痉挛，导致呛咳明显，影响操作[3]；检查中患者往往有明显濒死感，应激明显，由应激引发的并发症发病率增高[4]。随着超声支气管镜技术的发展，近年来发展起来的EBUSTBNA和EBUS-GS引起了人们重视[5]。尽管虚拟导航、电磁导航、透视、床边快速病理等多种辅助手段的引入已明显缩短操作时间[6-8]，但相较常规气管镜检查而言，这些操作仍然更长地占用气道时间，同时也更大地刺激气道[9]。一方面是术者对气道的准备提出了更高的要求，另一方面是人们对“舒适医疗”的要求越来越高。因此让患者在安全、无痛苦的状态下进行医学检查和治疗，成为医患共同的追求。

丙泊酚是常用的短效静脉麻醉药。主要通过激活GABA受体发挥镇静、催眠作用，具有镇静作用强，诱导起效快，苏醒时间短，恶心呕吐发生率低等优点[10]。盐酸羟考酮是μ受体和K受体激动剂，由生物碱蒂巴因提取物合成，其作用于中枢神经系统以及平滑肌，发挥镇痛、镇静、镇咳及抗焦虑等作用，同时呼吸循环抑制轻[11]。

本组病例采用丙泊酚、羟考酮联合利多卡因局麻，减少丙泊酚、羟考酮的剂量，对呼吸的抑制小，同时具有更好的镇静、镇痛效果。患者满意度高，依从性好，增加操作的准确度。所有患者均正常完成操作，术中及术后未出现咯血、呼吸衰竭等严重并发症。证明丙泊酚、羟考酮、利多卡因联合应用作为一种新的无痛支气管镜麻醉方式能够有效避免患者在检查过程中由于气道刺激而出现相应的应激反应，同时能够根据患者的实际检查时间调整麻醉深度，确保检查效果的全面性、彻底性和深入性，适用于超声支气管镜检查。在行无痛超声支气管镜检查时，充分做好术前、术中、术后的护理配合，可提升检查成功率，减轻患者不适感。