护理因素对CT重复扫描的影响

张 霞，卢 蓉*

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所放射科，重庆 400042）

CT扫描已成为多种疾病的诊断及疗效评估不可忽缺的检查方法，普及率愈来愈广，但多种因素可能影响扫描图像质量，造成检查失败，需要重新扫描，增加了患者受辐射剂量，加重了经济负担，可能造成误诊、漏诊，影响及时诊断和治疗，引发医疗纠纷。设备、技术员、护理、患者等均可影响CT检查图像质量，本研究通过分析2015年11月重复扫描中护理因素，制定相应质量改进措施，以提高CT扫描质量，降低重复扫描率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年11月我院CT扫描10412例，因检查失败需重复扫描202例，占1.94%。202例中与护理相关因素73例，占36.1%，超过1/3。这73例中男38例，女35例，年龄2～91岁，平均（56±17.8）岁，其中≥70岁15例，占20.6%。73中CT平扫32例，增强CT扫描41例。重复扫描部位颅脑16例，头颈部7例，胸部18例，心脏27例，腹部5例，其中胸、心扫描占61.6%。每例患者重复扫描的原因进一步分析，可将其归纳为责任、技术及宣教等三种因素：责任因素指护士未严格遵守相关各项规章制度、工作作风粗疏、责任心不强等，表现为患者喊错（n=1）、未去除体外金属异物（n=1）、未接管道或管道脱落（n=6）、高压注射剂未加入造影剂（n=1）等9例，占12.3%；技术因素与护士静脉穿刺相关技术不精有关，表现为造影剂渗漏（n=1）及输液管道内有气泡（n=1）等2例，占2.7%；宣教因素是指护士在对患者术前健康教育、心理、沟通及其他术前准备中工作不足，表现为患者移动（n=25）、呼吸配合不佳（n=30）及心率过快或不齐（n=7）等62例，占84.9%（表1）。根据以上护理相关因素，制定相应护理对策及改进措施。

1.2 护理改进措施

目标是通过消灭责任因素、避免技术因素、减少宣教因素以降低护理相关的CT重复扫描率。

1.2.1 消灭责任因素

加强护士责任心教育，要求每名护士熟悉并严格遵守三查七对及CT扫描检查相的各项规章制度，坚决杜绝工作粗疏带来患者喊错、体外金属伪影、未连接管道或管道连接不紧至引起管道脱落、未加入造影剂、输液管道内存在气泡等责任错误，对初犯者先批评教育，对屡犯者从严处理，直至换岗。

1.2.2 避免技术因素

加强护士技能培训，提高穿刺技术，秉着细心耐心的原则，穿刺前充分评估患者血管，根据患者检查的部位，选择位置、大小合适的血管，采用大角度直刺法,对于血管条件特别差穿刺困难的患者可以选择颈外静脉穿刺，对于带有深静脉置管的患者充分评估后使用，并在申请单上标注高风险渗漏或颈外静脉穿刺、深静脉置管标识，并与体位摆放护士和技师作好沟通仔细交待患者在等待检查过程中的注意事项，安置留置针的手少弯曲、少用力、少活动，特殊患者尽快安排检查，慎用PICC管和临床自带留置针。注射造影剂前仔细检查，排除管道内气泡。

1.2.3 减少宣教因素

①患者移动与精神紧张及检查中异常感觉有关：评估患者、询问患者有无过去史、过敏史，现病史、对高危患者更要注意、详细介绍增强检查使用对比剂风险，以及发生过敏反应的临床表现和预防，向患者仔细讲解CT增强检查同意书内容，并让患者或家属签字同意后方可完成检查、提前建立静脉通道，告诉患者检查中出现全身发热、口腔有意味、肛周有烧灼感属于正常现象，有其它情况及时报告。据不同患者心理状态采取针对性、有效性的心理指导，通过心理干预，减轻心理压力，消除紧张、恐惧心理，协助患者保持良好心态，为确保优良的图像质量奠定基础，使扫描过程中患者的体位保持不动，对不合作的患者及婴幼儿，可药物镇静。对于颈部、喉部、头颈部等部位扫描前嘱咐患者检查时勿作“吞咽”动作[1]。②呼吸是影响CT检查质量非常重要的因素，屏气深度的不同和扫描时的呼吸动度差异，不仅会引起病灶遗漏，而且对于分析病变的结构都有很大影响。检查前应反复训练，直到患者能够准确接受口令。对于身体虚弱不能配合屏气者，可嘱其在扫描时保持小幅度、低频率平静呼吸。采用深吸气后屏气，既能延长屏气时间，又利于使每次吸气保持在同一深度。由于患者呼吸容易产生运动伪影，是影响冠状动脉CTA质量的一个关键因素。由于临床有部分患者因各种原因不能正确掌握屏气的要点，对CT检查的影像结果造成了不良影响。因此，在进行检查前，对患者进行屏气训练是非常有必要的。具体方法为：在检查前嘱咐患者在其听到吸气指令时，平静吸气，而且呼吸的幅度要始终保持一致，禁忌大口吸气；而在听到屏气指令时，患者需屏住呼吸12～15 s，此过程要求患者口唇闭合而胸腹不动，在听到可以呼吸指令时方可进行下一次呼吸。在训练过程中，要重点向患者强调不可随意屏气，也不能提前停止屏气，整个过程患者一定要保持身体不动，要积极配合医生的检查；③冠脉CT检查前的心率准备：心率直接影响冠脉CT 图像质量，有研究表明[2]，心率＜70次/min图像质量明显高于70～80次/min，基础心率及患者情绪影响患者心率，前者检查前口服倍他乐克，后者则需加强宣教。

2 结 果

经采取以上护理干预措施，护理质量明显提高。分别于2016年1月连续4个月评定整效果，在CT扫描病例无明显变化的前提下，护理相关因素所致重复扫描病例逐月下降。与2015年11月的73例CT重复扫描相比，2016年4月减至24例，下降67.0%，其中责任因素由9例减至1例，降低88.9%；技术因素由2例至1例，下降50.0%；健康宣教因素由62例减至22例，下降64.5%，见表1，图1。

表1 护理因素对CT重复扫描的影响

图1 护理因素对CT重复扫描的影响

3 讨 论

临床工作中有个公认的说法，称为“三分医疗七分护理”，强调护理工作的重要性，在CT扫描检查中，护理工作同样不容忽视，护理干预能明显提高图像质量，减少重复扫描率。曾小红[3]等报道冠脉CT检查成功率仅61.83%，护理干预后达93.89%,两组间差异非常显著。胡永超等[4]等亦报道对照组CT检查合格率为86.67%，而护理干预组达97.79%，两组间亦有显著统计学差异。我们发现2015年11月需要重复CT扫描的202例中，73例与护理因素有关，占1/3以上，进一步分析可将其分为与护理相关责任因素、技术因素及宣教因素，其中前两种因素分别占12.3%，表明有部分护士存在着工作责任心不强、作风粗疏及未严格遵守CT扫描各项操作规程，造成CT 扫描失败，针对此种种因素，护理干预措施是加强责任心教育，严格遵守各项规章制度，对屡犯者给予必要的惩罚，直至调换工作岗位，通过以上措施，至2016年4月责任因素由9例降至1例降低了88.9%。尽管技术因素仅占2.7%，表明我们科护理整体技术水平较高，但仍需精益求精，进一步降低护理技术因素造成的CT扫描失描，主要措施包括提高静脉穿刺技术，减少造影剂的渗漏，结果技术因素由2例降至1例，下降了50%。

影响CT扫描图像质量的主要因素是患者心理状态、呼吸配合及心率[2]，而这些均是健康宣教的范畴。彭育红等[5]通过帮助患者熟悉环境、专人负责患者全程检查、认真倾听患者讲述和解答所提出的问题等心理干预措施，减轻心理压力，消除紧张、恐惧心理，协助患者保持良好心态，CT扫描图像质量明显提高。陈敏等[6]对86例冠脉CT检查中43例实施健康宣教，另43例为对照组，结果宣教组CT成像合格率达95.35%，对照组仅74.42%，两组间有显著统计学差异，作者认为实施健康教育能显著缓解患者焦虑、抑郁情绪，提高检查相关知识知晓率，积极主动配合检查，有利于图像质量的提高。本组重复CT扫描病例与护理相关因素的三因素中，宣教因素占84.9%，我们降低宣教因素的干预措施包括：①加强与患者沟通，使患者了解检查相关程序及检查中可能出现的异常感觉，缓解其紧张情绪，以减少心理因素对CT扫描图像的影响；②指导呼吸屏气训练，对降低呼吸对图像的干扰；③结合药物加强宣教，以降低心率，提高冠脉CT扫描的成功率。通过以上措施，至2016年4月，宣教因素造成的CT重复扫描由干预前62例降至22例，下降了64.5%，但仍需进一步加强健康宣教，提高扫描成功率，减少重复扫描率。