追踪方法学在改良皮下注射低分子肝素钙中的应用

房文瑞，张 瑞，魏晓辉，周方方，郑 莹，李晓凡

（河南科技大学第一附属医院肿瘤放疗科，河南 洛阳 471000）

低分子肝素钙（Low molecular weight heparin，LMWH）是一种新型抗凝药，常用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。因腹壁皮下血管、淋巴管丰富，易于吸收，所以通常选择腹壁前外侧皮下注射途径给药。但若操作不当，极易引起注射部位疼痛、皮下出血，甚至皮肤坏死，增加了患者的痛苦，也影响了治疗效果[1]。

追踪方法学是一种过程管理的方法学，是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪的方法[2]。刘廷芳[3]等建议将追踪方法学与品管圈、根本原因分析、失效模式和效果分析等管理工具合成化应用，以促进医院形成医疗质量持续改进和强化医疗安全的长效机制。现就追踪方法学在改良皮下注射低分子肝素钙中的应用体会报告如下。

1 研究方法

1.1 成立追踪检查小组

由科室护士长、1名N3级护士、1名N2级护士共同组成追踪检查小组，查阅文献并结合低分子肝素钙说明书，制订本科室护理追踪方法学质量考核实施方法。

1.1.1 考核的具体步骤

具体包括：①确定追踪考核检查项目，本研究确定“低分子肝素钙注射后皮下出血发生率”为检查项目。②确定追踪检查标准。③确定追踪的目标患者。④确定追踪路线及流程。⑤制订具体考核追踪内容。⑥通过查阅文献，制定低分子肝素钙皮下注射操作标准。

1.1.2 确定追踪检查标准

主要依据《三级综合医院评审标准（2010版）》的第五章护理管理与质量持续改进。

1.2 确定追踪目标患者及路线

皮下注射低分子肝素钙患者→观察注射部位局部皮肤情况→调阅该患者的住院病历→现场观察护理人员操作方法→调查科室对皮下注射低分子肝素钙患者的宣教资料。

1.3 追踪检查路线及路线追踪内容

根据追踪方法学的要求，减少检查书面文件的时间，检查考核主要以现场查看、实际勘察为主，确定主要的考核检查内容如下。

1.3.1 质性访谈

访谈对象：全体18名护士及随机抽取的20例患者；访谈方法：调查式访谈；访谈内容：护士操作前准备工作、进针角度、药液推注时间、针头停留时间及患者按压方法等。

1.3.2 案例追踪

随机抽取3例皮下注射低分子肝素钙的患者，现场观察护理人员皮下注射低分子肝素钙的操作方法；追踪内容：患者配合情况、护士操作方法、患者注射部位局部皮肤情况及护士健康教育内容。

1.4 结合品管圈方法进行护理质量持续改进。

2 追踪管理方法

2.1 现状把握

科室对2016年10～12月皮下注射低分子肝素钙的36例患者进行资料收集统计，发现皮下注射低分子肝素钙的患者中，几乎所有患者注射部位局部皮肤都会出现不同程度的皮下出血。

2.2 原因分析

科室全员召开会议，对皮下注射低分子肝素钙造成皮下出血、硬节疼痛的问题通过查阅文献，及结合现场查看护士操作方法，运用根本原因分析法和鱼骨图等工具进行原因分析。

2.2.1 人为因素

护理管理者不重视，对过程质量疏于管理；护士相关知识缺乏，没能够仔细阅读药物使用说明书。

2.2.2 注射方法不当

仍使用传统的皮下注射法，注射针头带药，注入药液速度过快或过慢。

2.2.3 拔针后按压不当

按压时间过短，按压时局部揉搓或压迫力度过大。

2.3 制订改进方案

通过原因分析，参考文献资料，制定改良后皮下注射低分子肝素钙的方法。

2.3.1 注射部位选择

严格按照低分子肝素钙注射液说明书安置患者于仰卧位，双下肢微屈，利用标注卡在腹部选择注射部位（标注卡的使用参照说明及附图1），注射范围为以肚脐为中心，上下5 cm、左右10 cm，避开脐周2 cm处，注射时在患者腹壁左右交替注射，同侧2次注射间距＞2 cm[4]，同时避开腹直肌，腰带处皮肤及皮肤破损处，手术瘢痕，硬结或痣的部位。

附图1

说明：在肚脐参照孔上下5 cm左右10 cm内均匀设置有圆孔，并且在肚脐周围2 cm半径内均不设置圆孔，圆孔直径设为1 cm，数量为20个，相邻圆孔间最近距离为2 cm，每个圆孔下方设置有日期记录区，指导下次的注射部位的选择，左右交替进行，圆孔不重复利用，从而达到每次注射部位之间间距至少2 cm的目的。

2.3.2 注射方法

2.3.2.1 留置气泡技术

在抽药后进行排气时保留0.1 mL空气，将针头向下，将空气弹至药液上方，进针时不再排气[5]。

2.3.2.2 进针法

一只手拇指和食指将注射部位的皮肤提起成皱褶状,另一只手持注射器垂直进针，进针深度为针头的1/2～2/3。规定药物推注时间10 s，推注结束后仍需停留10 s方可拔针，整个注射过程中维持皮肤褶皱的存在[6]。

2.3.2.3 按压方法

沿进针角度垂直拔针后立即用棉签按压，按压力度不宜过重，下陷深度以0.5 cm[7]为宜按压处切忌揉搓，按压时间不低于9 min[8]。对于凝血功能障碍或大剂量使用抗凝剂者可适当延长压迫时间。

2.3.3 健康教育

注射后禁止在注射区域热敷、理疗或用力按揉，裤带勿系过紧，最大程度避免毛细血管破裂。同时向患者发放健康教育单页，并编制记忆口诀方便患者理解和配合。

2.4 护理人员的培训及效果评价

方案制定后，召开科室护理人员大会，学习改良后皮下注射低分子肝素钙的标准和操作规程，强调操作过程中护理行为标准及其落实，使所有的护理人员对规程与行为标准达成共识。科室对标准的落实不定时抽查，若培训效果不显著，则由追踪管理小组重新修订，重新讨论通过，再次进行培训和效果评价，如此循环，直至达到明显效果。

2.5 评价方法

2.5.1 皮下注射低分子肝素局部出血判定标准[9]

淤斑直径＜0.5 cm为轻度出血，也可称为不出血；淤斑直径0.5-2 cm为中度出血；淤斑直径＞2 cm，或有硬结为重度出血。由护士在注射24 h后进行观察。

2.5.2 比较追踪方法学实施前（2016年10～12月）和实施后（2017年1～3月）注射低分子肝素钙后出现皮下出血的发生率。

2.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，采用x2检验，检验水准α=0.05。

3 结 果（见表1）

表1 追踪方法学实施前后低分子肝素钙注射后皮下出血发生率比较

4 讨 论

追踪方法学是国外医院近几年来医院评价中出现的一种体现以患者为中心的评价方法。我科在实施护理质量追踪管理后，及时发现现存和潜在的护理质量问题，分析原因，及时整改，使各项护理服务更人性化，管理科学化，从而提高患者的满意度，使护理质量与服务的持续改进成为每个护理人员的主要责任，调动人人参与护理质量管理的积极性，更加有利于医院护理服务质量和管理水平的不断提高。