急诊ICU患者鼻胃管意外脱落分析及护理对策

钱露露，乔 力，徐丹宇，张 敏，陶 金*，王 艳

（1.南京大学医学院附属鼓楼医院急诊EICU，江苏 南京 210008；

2.泰康人寿仙林鼓楼医院，江苏 南京 210046）

1 现况分析

1.1 鼻胃管置入流程

1.1.1 鼻胃管放置程序

经由医师评估是否需要放置鼻胃管，若是必要则先向病患及家属解释放置目的及过程后，由医师执行放置之医疗行为、并确认位置之后，护理人员以胶布固定管路。

1.1.2 鼻胃管照护

每日由白班护理人员执行鼻腔及管路清洁，更换胶布并以传统Y字型固定。若见病患有拔管动作，则依医嘱进行保护性的约束。

1.1.3 提供病患及家属鼻胃管相关卫教

以口述及回复示教方式教导鼻胃管管路照护相关事宜。

1.2 本护理单元非计划性鼻胃管拔管现况

本单元于2016年5月1日～7月30日期间，每日白班监测病房内有鼻胃管留置的病患人数，三个月累计有使用鼻胃管为298例，期间发生非计划鼻胃管拔管次数自拔为5例，滑脱2例，共计7例。鼻胃管非计划性拔管率为2.35%

1.3 发生原因分析

经由查阅7例鼻胃管拔管异常事件通报纪录整理后，归纳为3项原因，见表1。

表1 非计划性鼻胃管拔管发生原因（n=7）

针对发生原因，实地访查及与病患、家属和护理人员会谈后，进一步分析结果如下：

（1）病患缺乏危机意识：病患以手自拔有5件，占最多数，经分析为病患躁动不合作、有异物不适感，未能理解管路留置的重要性，显示病患缺乏危机意识。

（2）护理人员因素：未能具体落实对病患的卫教、执行鼻胃管固定方式及黏贴技巧不佳。经查护理部虽有鼻胃管照护的标准规范书面数据，但内容未有具体之鼻胃管固定方式。此外，针对病患是否需要约束，缺乏相关之专业知识及经验，无法实时判断，加上约束技术不熟悉，以致病患常自解约束。

（3）政策：未定期稽核，缺乏一套有效的预防鼻胃管拔管标准作业。

2 问题确立

经分析结果确立本项目问题为非计划鼻胃管拔管率高达0.35%，其原因包括病患缺乏危机意识；护理人员未能正确执行鼻胃管固定与约束技术及落实卫教等。

3 文献查证

3.1 鼻胃管留置与照护

鼻胃管是一种方便且有效的经肠道饮食之替代方法，也常用于引流肠胃积液等之治疗，因易于放置且并发症较少，所以已成为急慢性医疗不可或缺的工具之一，然而鼻胃管留置仍可能会有的合并症包括管道阻塞、代谢问题、肠胃道、肺部合并症以及管路脱位等。照护方面，护理人员应了解鼻胃管留置可能会造成的风险与合并症、放置的目的、检查是否正确位置的时机、鼻胃管护理、管灌饮食的种类及灌食技巧，并能运用合适的方式卫教指导家属或主要照顾者。

3.2 鼻胃管滑脱及预防

综合文献结果显示非计划性拔管的原因，以病患自拔居多，其次是管路滑脱。探讨影响相关因素可能与病患意识状态、躁动、本身疾病问题；照护者不清楚管路留置的可能风险及缺乏危机意识、未及时检查位置、固定位置与方法不当；未能评估适当约束时机、约束技巧不正确等有关。预防方法，首先护理人员必须要评估病患的意识状态是否清楚，若病患意识清楚且具有认知能力，则应充分沟通解释管路留置的必要性，并告知移除可能造成的风险，对于病患意识未完全清楚的主要照顾者，提供卫教单张并解释管路留置的重要性，尽量留在病患身旁，若病患躁动不安，有拔管的征兆时，可穿戴保护性手套以预防自拔，且要解释此为安全考虑，基于保护病患，但仍无法保证管路不会被移除。。心理层面，照护者宜体谅病患生理不适与自尊受损而加以关心和照护。身体约束之替代方式则可以收音机、听音乐等方式转移病患喉咙有异物感之不适。

3.3 保护性的约束

基于病患安全的考虑，非不得已，仍必须要使用约束，指的是医护人员运用物理的力量限制病患肢体活动，以达到保护病患的目的，适用情境除了预防自伤伤人，还有辅助病患接受必要的医疗处置，如避免自拔鼻胃管。此为暂时性，必须要有医嘱才能执行，且应遵守知情同意的原则，向病患与家属详细解释原因并取得同意。约束时应至少每15～30 min探视病患并观察是否有不良之合并症，如丧失尊严、冷漠、神经欉受损。此外，更须了解及熟悉正确约束的标准作业流程，方能执行有效的约束以避免病患自拔鼻胃管的情形。

4 解决办法及执行过程

4.1 解决办法

针对所确立的问题，笔者经由实地访查、现况分析和参考文献后，以可行性、重要性及有效性评分，最高5分，其次3分，最低1分，最后以总分120以上之改善方案做为本项目之解决办法。见表2。

表2 降低呼吸照护中心鼻胃管滑脱率之对策矩阵分析表

4.2 执行过程

本项目执行时间为2016年8月2日～2009年9月31日，依据计划期、执行期、评值期等三阶段实施，见表3。

表3 降低EICU中心鼻胃管滑脱率之工作进度表

4.2.1 计划期（2009年8月2日～2009年8月16日）

4.2.1.1 规划完善预防非计划性鼻胃管拔管的护理指导

由笔者与资深护理同仁共同拟定工作进度，依据文献、现况分析及临床经验统整后的指导内容包括鼻胃管管路留置的原因、移除的风险、鼻胃管护理及固定方式、辨识拔管之征兆、约束时机及约束技巧等。其次为规划讲述、影片、文字呈现方式，制作具有鼻胃管固定方式照片的卫教单张；运用多媒体将鼻胃管护理、固定技巧、约束技巧以及预防滑脱之注意事项制作成投影片型式，护理人员于初次卫教时除给予卫教单张之外，再辅以计算机多媒体一对一教学之个别性卫教。

4.2.1.2 制订标准规范

包括制订非计划性鼻胃管拔管标准作业，设计记录单需三班交班与记录，制定鼻胃管固定步骤。于8月17日～8月23日透过晨会向同仁倡导，并提出意见与讨论。

4.2.1.3 制作预防非计划性鼻胃管拔管之警告标语。

4.2.1.4 规划护理人员在职教育：拟定鼻胃管管路照护及身体约束之在职教育，提醒每位同仁需至数字学习平台观看过约束之教学影片，之后找资深同仁进行约束实务操作及回复示教，并列出技术考试之必要项目。

4.2.2 执行期（2016年8月17日～2016年9月15日）

4.2.2.1 倡导：藉由各项会议，如病房会议、小组长会议及三班团体交班说明现况问题及项目目的，倡导预防鼻胃管滑脱的各项措施与注意事项，并彼此交换意见后，于交班本公布，请同事配合并于阅读后签名，并于护理人员厕所、洗手台、更衣室、公布栏等处张贴项目海报，以期同事能够共同努力以达更高质量之照护。

4.2.2.2 在职教育：于8月28日起举办共4场预防鼻胃管滑脱的课程每次60分钟，出席率达100%，然而课后进行讨论，对于固定方式则有不同的意见，同仁们比较习惯传统「Y字型」方式，对于“垂直型”（附件四）部分成员有反弹及质疑，但经过倡导鼓励之后，可以达成共识。此外，原本文献指出可以麦克笔标示鼻胃管置放处，经过使用及讨论后，发觉会因为鼻部黏液影响而褪去颜色，故改以白色宜拉胶布环绕标示（附件五）。

4.2.2.3 技术指导与回复示教：9月1日起所有护理人员均已看过单位制作的鼻胃管固定方式计算机辅助教材，以及点阅完毕医院网络数字学习平台有关约束技术的影片之后，由资深同仁进行技术考试，并加强个别指导不熟悉或改正错误之处。

4.2.2.4 病患及家属之卫教：8月21日起于每位有鼻胃管留置之病患床头放置预防拔管之警告标语，当病患首次留置时，由护理人员提供鼻胃管护理之卫教单张并向病患与家属解释。若有沟通障碍，如无法言语或不识字时，会辅以计算机多媒体。若非不得已而需要约束时，请医师开立医嘱，并解释目的。并于8月28日起共举办2场之团体卫教，每二周一次，每次有8-10位病患家属参与。

4.2.3 评值期（2016年8月13日～2016年9月31日）

5 结 果

5.1 鼻胃管滑脱率

经由本项目实施后，持续监测二个月，监测期间鼻胃管使用总人次累计共232人次，发生鼻胃管滑脱为1人次。

5.2 技术评核

于评值期间，使用预防非计划性鼻胃管拔管评核表（附件六）进行查核，见表4。

5.3 病患及家属方面

针对单位举办的团体卫教，结束时病患及家属对于卫教的满意度达90%以上。个别访谈对于本项目的实施成效，部分病患表示能够更加了解鼻胃管留置的重要性，即使不舒服也能够忍耐尽量不要去拉扯，并能藉由听音乐转移注意力。部分家属则表示以往只知道换胶布时才要检查是否移位，如今才知道还有许多情况要检查，以及鼻胃管若移除的可能风险。

表4 呼吸照护中心病房预防非计划性鼻胃管拔管评核结果（n=30）

6 讨 论

本项目主要目的在降低鼻胃管滑脱率。经由实施后由2.35%降低至0.43%，项目实施初期，由于护理人员对于执行约束技术不熟悉，需要回复示教以及技术考，而感到增加不少负荷，此外，执行约束必须要有医嘱，部分医师觉得无此需要或是忘了开立，故需不断进行双向沟通，此为最大阻力。对于同事们要改变部分技术习惯如鼻胃管固定方式虽有反弹，但经笔者加强倡导可提升病患安全后较可以接受，并能提出不同意见交流，如使用宜拉胶布环绕于鼻胃管放置处之创见而有成就感，此为最大助力。

卫教过程中，欲加强病患认知实属不易，需不厌其烦多次解说，还不见得能取得合作，此为限制。而护理人员习惯的养成须长期监测与督促，因此建议须持续在职教育，对于病患以及家属提供并落实多元化而有效之卫教，进而提升护理质量。