成人外周静脉留置针不同封管液应用效果的系统评价的再评价

翟莹莹，佟 阳，周文琴*

（1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 201203；2.上海中医药大学护理学院，上海 201203）

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

系统评价（Syatematic Reviews）或Meta分析（Meta-Analysis），排除系统评价计划书和传统综述。

1.1.2 研究对象

年龄在18周岁以上，采用外周静脉留置针者；排除孕妇、儿童、血凝障碍患者。

1.1.3 主题

系统评价的主题涉及外周静脉留置针不同封管液的选择。

1.2 文献检索策略

以英文检索词：（“Catheterization，Peripheral”[Mesh]）AND （“Heparin”[Mesh]）AND（“Sodium Chloride”[Mesh]）AND（（“Meta-Analysis”[Publication Type]）OR （“Review” [Publication Type]））计算机检索Pubmed、The Cochrane Library、The Joanna Briggs Institute Library、MEDLINE。以中文检索词“外周静脉留置针/静脉留置针/留置针/套管针”、“肝素钠”、“生理盐水”、“系统评价/Meta分析/荟萃分析”计算机检索CBM、CNKI、VIP。日期范围均为建库至2017年6月15日。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献，对于排除文献记录原因。两位评价者交叉核对纳入文献，对于有分歧的文献需要第三位研究者裁定。采用统一的表格对纳入文献进行资料信息提取，包括：纳入研究的类型、样本量、干预措施、结局指标、评价工具及主要结论等指标。

2 结 果

2.1 纳入研究的一般情况

纳入的8篇系统评价/Meta分析分7篇中文，发表年份2011年～2017年，1篇英文[18]，发表时间为1991年。纳入研究涉及的结局指标包括堵管率、留置时间、静脉炎发生率、平均封管时间、出血率、出凝血、外渗。纳入研究的一般情况，见表1。

表1 纳入系统评价/Meta分析的基本特征

2.3 纳入文献的证据质量评价

根据GRADE系统，对8篇系统评价的结局指标进行证据质量评价。结果表明个结局指标的证据为低，见表2

表2 GRADE证据质量评价结果

2.4 不同封管液对留置针有效性及安全性的评估结果

2.4.1 不同封管液对留置针有效性的评估结果

2.4.1.1 堵管率

盖琼艳等[11]的系统评价纳入了15项研究比较了两种封管液的堵管率。排除周念红[25]的研究做敏感度分析后（静脉穿刺留置针用1：100U的肝素稀释液封管），采用固定效应模型进行Meta分析，结果表明两组差异有统计学意义。周念红[25]对100例使用静脉留置针脑挫裂伤患者采用随机对照方法进行对比，结果表明：两组堵管率差异有统计学意义（P＜0.01），结果显示，肝素钠组堵管率为12%，而生理盐水组堵管率为34%。兰大华等[13]的系统评价纳入了17项研究比较了应用生理盐水与肝素液进行封管的堵管率。采用随机效应模型进行分析，结果显示：各研究间，差异有统计学意义（OR=0.50，95%CI：0.30～0.83，P=0.008），表明肝素钠较生理盐水能有效降低堵管率。王新田等[14]的系统评价纳入了9个RCT试验均比较了静脉留置针在留置过程中套管堵塞的发生率。结果表明：成人组肝素钠组和生理盐水组之间有统计学意义，肝素钠组留置针堵管率低于生理盐水组。其他纳入的系统评价结果均显示肝素钠组和生理盐水组之间差异无统计学意义。

2.4.1.2 平均留管时间

李善玲等[12]的系统评价纳入了8项研究，比较了2种封管液静脉留置针的留置时间，结果显示，肝素钠组和生理盐水组的留置时间比较，差异有统计学意义，WMD=-0.81，95%CI（-1.54，-0.07），P=0.03，肝素钠组的留置时间比生理盐水组时间长。王新田等[14]的系统评价纳入了4项研究，其中，成人亚组结果显示，肝素钠组和生理盐水组的留置时间相当。此外，许丽春等[17]的系统评价纳入了8项研究，样本量为生理盐水组508例，肝素钠组505例，经过Meta分析表明，肝素钠组的平均留置时间优于生理盐水组[MD=-0.10，95%CI=（-0.20，-0.01），P=0.04]。其他几篇系统评价的研究结果均表明，肝素钠组和生理盐水组之间差异无统计学意义。

2.4.1.3 平均封管时间

本研究纳入的8篇系统评价中，盖琼艳等[11]的系统评价和兰大华等[13]的系统评价对生理盐水与肝素液进行封管时的平均封管时间进行了比较，结果均显示，两组差异无统计学意义。

2.4.2 不同封管液对留置针安全性的评估结果

2.4.2.1 静脉炎

本研究纳入的8篇系统评价中，滕敬华等[16]的系统评价纳入了11项研究对预充式导管冲洗器封管与肝素钠封管液封管的静脉炎发生率进行了比较，结果表明：两组局部静脉炎发生率比较差异有统计学意义，说明采用预充式导管冲洗器组的静脉炎发生率低于肝素钠组。其他几篇系统评价纳入的研究结果均显示，生理盐水组和肝素钠组在静脉炎发生率的比较方面两组差异无统计学意义。

2.4.2.2 出凝血率

盖琼艳等[11]的系统评价纳入了2项研究比较了两种封管液的出血率，结果显示生理盐水组和肝素钠组在出血率方面的差异有统计学意义，肝素钠组的出血率较生理盐水组高。许丽春等[17]的系统评价中纳入了王玉文等[26]报道的200例经外周静脉留置针输液的肝硬化患者，采用生理盐水封管和肝素钠盐水封管的出血倾向发生率分别为8例和36例，两组差异有统计学意义，生理盐水优于肝素钠盐水。但是由于肝硬化患者会出现血凝障碍，所以本研究结果需进一步讨论。本研究纳入的其他系统评价中另外两篇对出血率进行比较的研究均显示，两者差异无统计学意义。

3 讨 论

3.1 不同封管液对留置针有效性的评估结果

本次系统评价再评价结果表明，在留置针有效性方面，封管液的选择争议较大。盖琼艳等[11]和兰大华等[13]认为，肝素钠较生理盐水能有效降低堵管率且不增加出血风险，但是在平均留置时间和平均封管时间方面两者没有差异。故在临床工作中，对于没有凝血功能障碍的患者，仍建议使用肝素钠进行封管，这样可以有效降低堵管率的发生，减少患者反复穿刺带来的痛苦，也减少医疗资源的浪费。王新田等[14]认为，在患者没有基础疾病，年龄、性别均具有可比性，血液系统、出、凝血机制正常的情况下，肝素钠封管在降低堵管发生率和延长留置时间方面均优于生理盐水。而许丽春等[17]认为，虽然在平均留置时间方面，肝素钠盐水封管有优势，但是留置针常见的并发症有渗出、静脉炎、堵管和脱管，均会导致留置针需要拔除或更换，而纳入的研究并未关注其他结局指标，所以结果仍需进一步研究。

3.2 外周静脉留置针不同封管液应用效果的研究质量仍需要提高

本研究纳入的系统评价质量高低不齐，均存在文献收录不全、试验方案设计存在缺陷等问题。盖琼艳等的研究只检索了公开发表的文献，可能存在文献收录不全的情况，没有发现符合纳入标准的国外研究，存在一定的选择性偏倚。并且，大多数文献对失访和有无意向处理未给予报道，随访时间短，存在一定的减员偏倚。李善玲等的研究纳入的文献只是通过知网、维普和万方检索到的，亦存在收录不全的情况；并且纳入的各研究间的干预措施存在临床异质性，直接影响了Meta分析结果的可靠性。兰大华等的研究纳入的17篇文献均使用“随机”二字，但是未描述具体的随机方法，均未报道是否采用分配隐藏和盲法，无失访情况。王新田等的研究纳入的9篇文献虽均报道了基线可比性，但只有6篇报告了正确的随机方法，且所有文献均未报告分配隐藏和盲法。刘俊等的系统评价纳入的文献也均未提及盲法和分配隐藏。滕敬华等的系统评价纳入的13项研究只有3篇描述具体的随机方法，只有1篇随机方法正确，所有研究均未提及分配隐藏和盲法。许丽春等的研究纳入的12篇文献只有5篇描述了正确的样本入选的过程，其余7篇半随机对照试验样本入选方法不清楚；所有文献均未报告退出和失访，仅有1篇随机对照试验报告分配隐藏和盲法。综上，本研究纳入的文献质量不高，均存在选择性偏倚。有研究显示，不隐藏分配方案将直接导致选择性偏倚，在分配隐藏不清楚的试验中比值比可被夸大30%，在分配隐藏不充分的试验中可被夸大41%。因此，本研究纳入的文献质量一般，分析结果的可靠性和论证强度可能受到影响。