连续高胰岛素-正糖-低糖长程钳夹技术的护理体会

荆 亭，王杭雨*，朱 剑，蒋兰兰，王思倩，陈 悦，张之英

（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院，江苏 南京 210012）

1型糖尿病患者由于同时存在胰岛β细胞及α细胞的功能失调，导致患者低血糖时胰高糖素水平不能相应增加，血糖波动大，严重低血糖发生率高[1]。低葡萄糖钳夹技术对于低血糖对胰岛α细胞功能影响成为国际公认的重要评估手段。而这项技术由于试验时间长，操作繁琐，对医护都需要较高的要求，在国内尚开展很少，经验也非常有限。我院从2014年12月～2016年4月我科对20例1型糖尿病患者进行连续正糖-低糖长程钳夹试验，20例患者均顺利完成研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择20例1型糖尿病受试者，其中男13例，女7例，年龄22～32岁，平均年龄（26.2±2.7）岁。其中3例患者使用CSII泵治疗，17例患者为分次皮下注射胰岛素治疗，受试者均签署知情同意并配合完成钳夹检查过程。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：分别在两侧上肢静脉留置穿刺针，以生理盐水维持通道，以备抽血及输注胰岛素及10%葡萄糖。分别于-30，-15，0分钟留取基础血样后，一侧上肢置于温度为50℃恒温毯中以获得动脉化的静脉血样，另一侧静脉通道用于输注胰岛素及10%葡萄糖。胰岛素的输注：在钳夹开始用注射泵以胰岛素1.5 mU/（kg·min）速度持续输注150 min。在此期间每5 min测1次动脉化的血浆葡萄糖浓度，调整20%葡萄糖输注率。正糖阶段：血糖稳定在5.0 mmol/L左右共60 min（60～120 min）；低糖阶段：减少葡萄糖输注，进入低糖阶段，血糖稳定在3～3.5 mmol/L共60 min（180～240 min）。标本采集：于开始输注葡萄糖每5 min取血1次，测血糖情况；在进入正糖阶段后0 min，30 min，45 min，60 min及进入低糖阶段后15 min，30 min，45 min，60 min各取1次血标本用于检测。所有血样收集后离心10 min（4000转/min）取血清和血浆,置于-80℃冰箱冷冻保存，标本收集完全后统一测定血清C肽、血浆胰高糖素、生长激素、皮质醇、肾上腺素。

1.2.2 实验仪器和检测方法：德国EKF智能化葡萄糖钳夹系统：BIOSEN5030血糖分析仪1台，装有葡萄糖钳夹实验软件（德国内卡公司提供）的医用个人电脑（WindowsNT/2000，符合EN60601-1标准），静脉胰岛素推注泵（德国贝朗公司），静脉葡萄糖输液泵（德国贝朗公司）。血浆葡萄糖采用葡萄糖氧化酶法（BIOSEN5030全自动葡萄糖分析仪，德国Necar公司），台式离心机（德国eppendorf）。

1.2.3 试验结果：20例患者均顺利安全的完成了试验过程，静脉通路通畅，穿刺部位良好无不适，血标本合格。在正糖稳态期，其中16例患者在约20～30 min均进入了正糖稳态期，其余有4例患者在约50～60 min进入正糖稳态期，试验结束后计算各受试者试验中稳态期血糖为5.2 mmol/L，在低糖阶段时，其中3例患者有明显的心慌感及出汗症状，试验结束后有1例患者出现了眩晕，即测得BP 80/45 mmHg，医生判断为体位性低血压，给予静脉补液后10 min症状好转。

2 护理要点

2.1 试验前的准备

2.1.1 受试者的准备：试验前3天指导受试者保持正常饮食（至少进食250 g/d碳水化合物）及治疗方案不变，试验前检查医生告知该检查的目的、具体检查方法、预计试验时间及配合注意事项，以消除其顾虑，取得其配合后签署知情同意书，指导受试者检查前一天晚20：00起禁食并停用外源性短效胰岛素输注，当日晨06：00自行测定末梢血糖后电话汇报检查医生，血糖在5.0～15 mmol/L方可进行钳夹，于当日07：30前到达检查室。

2.1.2 试验室的准备：在试验开始前1天进行有效的紫外线灯消毒30 min，检查试验中所需设备的性能处于备用状态，备好试验所需物品：胰岛素溶液（丹麦诺和诺德公司人胰岛素），0.9%氯化钠溶液、50%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液、一次性输液器、一次性输液延长管、贝朗50mL注射器，贝朗输液泵专用输液器，采血针、22G静脉留置针、一次性5 mL注射器、一次性2 mL注射器、一次性50 mL注射器、BD 1 mL胰岛素注射器、BD三通管、真空采血管、无菌棉签、3m无菌透明敷料，保持床单元清洁，备好清洁的尿壶与便盆，备有饼干、糖果等低血糖食品。

2.2 试验中的护理

2.2.1 液体的配制：①0.9%生理盐水注射液500 mL维持采血处静脉通路通畅用，瓶口插两根输液皮条，一根末端连接两个三通管再连接一个静脉留置针。另一根连接一个静脉留置针，排气后挂于输液架上备用。②胰岛素溶液：备0.9%生理盐水100 mL 1袋，无菌5 mL注射器抽取其袋内4 mL液体弃去，加入患者空腹静脉血4 mL，再加入检查医生根据公式计算出所需的胰岛素总量（经双人核对），上下颠倒缓慢摇匀，防止胰岛素吸附注射器内壁。用贝朗专用50 mL注射器抽取所配置胰岛素溶液1管，连接输液延长管排气后装于静脉注射泵上备用。③20%葡萄糖溶液：10%葡萄糖注射液500 mL 1袋，用无菌注射器抽出110 mL液体弃去，注入50%葡萄糖注射液160 mL后充分混匀，进行3次仪器测量校准，校准合格后连接贝朗输液泵专用输液器，排气后装于输液泵内。校准方法：取1 mL该溶液，与200 mL蒸馏水充分稀释，将稀释液进行3次血糖检测，血糖值应在5.55～5.56 mmol/L，若超过此误差溶液应重新配制。

2.2.2 建立两侧静脉通路：分别于受试者双侧前臂建立静脉通道，一侧为采血静脉通道，抽取4 mL空腹血注入96 mL生理盐水袋内，然后将采血端连接有2个三通管的输液器，另一侧用于输注胰岛素溶液和20%葡萄糖输注的静脉通道，连接生理盐水溶液的另一根输液器，此时两侧静脉以生理盐水慢滴以维持静脉通道。将采血侧手臂前端包裹恒温毯（温度调节为50℃），以达到静脉血动脉化。待检查医生设置好相关数值并检查胰岛素和葡萄糖泵正常工作，连接输注胰岛素溶液和20%葡萄糖输注的静脉通道，调节计时器，开始钳夹试验。两侧静脉通路的通畅是保证试验顺利进行的关键，文献表示大部分钳夹试验中采用了20G静脉留置针[2]，而我科选用22G的静脉留置针，选择粗而直的手臂肘正中静脉，避开静脉瓣，保证采血及输液的顺利进行，但对于某些肥胖者，血管较深甚至很难触及时，可能使留置针穿刺成功的概率较低，可用普通8号静脉穿刺针替代常规的静脉留置针。戚以勤[3]曾报道8号静脉穿刺针比静脉留置针更容易操作，也更容易穿刺成功、减少疼痛。

2.2.3 严格掌握采血时间：试验开始高胰岛素-正糖第一阶段每5 min采血1次。每次可提前15 s将采血物品备好，每次取血掌握好采血时间，对于采血通畅者提前10 s采血即可[4]，对于肥胖者或静脉细而深的患者则需要准备好止血带并适当提前采血时间但不能提前超过30 s[5]，以免时间过长会影响血糖测定的准确性，以调节葡萄糖的输注量，试验过渡到高胰岛素-低糖阶段时则每3～5 min采血1次，严密观察受试者的血糖情况。每次采血前先关闭输液调节器，从靠近输液器的三通处用10 mL无菌注射器回抽8 mL的血液，然后从靠近留置针的三通处抽取约0.2～0.5 mL血，由检查医生将血样摇匀后放入离心机内离心4000转15 s，测得静脉血糖，护士将抽出的8 mL血液回推至受试者血管内，然后打开生理盐水输液调节器度，将前端输液皮条内血液冲洗干净后调至较慢滴速维持该静脉通路。采用三通管回抽、回输的方法，在保证受试者液体不丢失的同时，具有操作简单、安全、方便的优点[6]。

2.2.4 做好受试者的心理护理：试验中保持受试者的安静清醒状态，减少患者的情绪波动，减少患者的排尿次数，必要时予一次性导尿，协助其顺利完成排尿。因本试验时程较长，并且一直需要患者保持空腹状态，因此部分受试者会因为饥饿产生烦躁情绪，特别高胰岛素-低糖阶段患者可能会因血糖偏低而出现心慌、出冷汗等症状，需要护士给予适当的心理安慰，减少其不安情绪。受试者长时间卧床很容易入睡，护士应与其适当交谈、避免其入睡，因为清醒时和入睡时下丘脑、垂体、靶腺所分泌的激素水平有差异，可能会导致试验结果有误差[7]。

2.3 试验结束时的护理

试验结束时，立即停止胰岛素输注，继续输注20%葡萄糖液体200 mL/h，为了防止发生胰岛素引起的延迟低血糖效应，应协助患者缓慢坐立，不可过快过猛，以免出现头晕等不适，同时指导受试者进食糖类食物50 g，15 min后复测末梢血糖，若血糖＜8 mmol/L时，继续输注葡萄糖液体，15 min后再次复测血糖，待末梢血糖≥8 mmol/L时，并且患者无不适感觉时停止输液，休息30 min后确认其随身备有低血糖食品，方可离开检查室。

2.4 健康教育

指导患者试验结束后当天避免剧烈活动，避免暴饮暴食或减少进餐，应保持正常的饮食，并应戒烟戒酒，注意劳逸结合，适当休息，避免感染。定期进行自我血糖监测，定期门诊随访。

3 总 结

国际公认的评估胰岛素抵抗（IR）的方法是高胰岛素-正葡萄糖钳夹技术，长期胰岛素治疗的 1型糖尿病患者极易发生无意识性低血糖反应，与糖尿病病程及严格血糖控制有关。原因有缺乏分泌胰高血糖素的能力；反复发作低血糖，降低了触发对抗调节激素释放的血糖阈值，因此行高胰岛素-正葡萄糖联合高胰岛素-低葡萄糖长程钳夹可有效的观察低血糖发作时对抗调节激素释放的血糖阈值水平。因此高胰岛素-正葡萄糖联合高胰岛素-低葡萄糖长程钳夹试验对操作护士的要求更为严格，操作护士应做好试验前对受试者的评估及解释工作，试验中医护同时把关对胰岛素溶液和20%葡萄糖液体的规范配制，建立两侧静脉通路，对试验操作流程的熟练掌握，保证液体的顺利输注及血标本的采集与保存，做好患者的心理护理及两侧静脉通路的保护，对于双侧肢体酸胀较严重的患者必要时可给予硫酸镁湿敷局部已缓解肢体不适感，保证患者的情绪平稳，保证钳夹试验的科学性及准确性。第二阶段高胰岛素-低葡萄糖试验结束后应继续静脉输注20%葡萄糖溶液并同时指导受试者进食含糖食物，每15 min监测末梢血糖，防止输注入体内的胰岛素发生继发效应而致低血糖的发生。