症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范——中国卒中学会科学声明

中国卒中学会科学声明专家组

前 言

症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄是中国缺血性卒中的重要病因亚型。来自中国国家卒中登记（China National Stroke Registry，CNSR）的数据显示，大动脉粥样硬化性卒中约占所有缺血性卒中的45%[1]。中国脑动脉狭窄存在显著的分布特点，即颅内动脉狭窄的比例显著高于颅外动脉狭窄。据统计，在缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者中，颅内动脉狭窄的比例占到46.6%[2]。关于颅内外动脉粥样硬化性疾病治疗目前尚存在一些争议。因此，自2012年以来，相关领域的专家相继颁布了《症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识》[3]《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》[4]《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[5]《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》[6]《症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识》[7]《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》[8]《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》[9]《颈动脉狭窄介入治疗操作规范（专家共识）》[10]，这些专家共识和指南从不同的角度阐述了症状性动脉粥样硬化性颅内外动脉狭窄的诊断和治疗方案，对临床工作具有很大的帮助。

随着研究的深入开展，人们对脑动狭窄这类疾病有了更深层次的认识，从传统的形态学评估发展到对脑组织病理生理学评估（侧支循环、脑血流及脑代谢）。目前的医疗模式已经逐步转化为以循证医学为辅助的精准医疗时代，大量的国内高标准临床研究已经陆续公布于世，为国人的脑血管病治疗提供指导，许多新发表的多中心临床试验提供了很好的循证医学证据，但尚未被写入指南及专家共识。因此，中国卒中学会（Chinese Stroke Association，CSA）特组织相关领域的专家起草症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄管理规范的科学声明，意在规范此类疾病的评估与管理，推广新的概念及临床医学证据，为临床医师提供可参考的指导规范，为明确未来研究方向提供一定理论依据。

撰写小组系统检索了自2000年至今发表在PubMed数据库、Ovid数据库、Cochrane数据库相关文献655篇，根据系统综述和荟萃分析优先报告（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）标准对文献进行筛选，最终应用文献100篇。

本管理规范中推荐意见的分类和证据等级标准如表1所示。

表1 中国卒中学会指南推荐意见分类和证据等级标准

1 概念

1.1 颅内外动脉狭窄与症状性脑血管事件

1.1.1 颅内/外动脉狭窄

为规范颅内/外动脉狭窄的定义，首先需界定颅内、外动脉的范围。在脑的供血动脉中，颈内动脉、椎动脉同时跨越颅内、颅外两个区域，根据Bouthillier分段法[11]，颈内动脉分为7段，其中颈内动脉从C5段（即床突段）进入蛛网膜下隙，因此作为颅内外段分界点；椎动脉颅内、外段则以枕骨大孔为界。因此，颅内动脉包括：颅内动脉C6～7段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉V4段、基底动脉；颅外动脉包括：颈内动脉C1～5段、颈外动脉、椎动脉V1～3段、颈总动脉、锁骨下动脉起始段、主动脉弓。

颅内/外动脉狭窄是指以上动脉出现一处或多处狭窄率50%～99%的病变。狭窄率的测量结果与影像学检查方法及狭窄率计算方法密切相关。影像学检查方法以数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）为金标准，计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、增强磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）准确性优于时间飞跃法（time-of-flight，TOF）MRA。

颈动脉颅外段狭窄率的计算方法包括3种，分别是：北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）的方法、欧洲颈动脉手术试验（European Carotid Surgery Trial，ECST）的方法和颈总动脉（common carotid，CC）法[12-14]。NASCET法通过测量血管最狭窄部分的残余管腔直径，并将其与狭窄远端正常颈内动脉管腔直径进行比较来计算狭窄率；ECST法测量血管最狭窄部分的管腔直径，并将其与估计的最狭窄部位可能原始直径进行比较；CC法测量血管最狭窄部分的管腔直径，并将其与近端颈总动脉管腔直径进行比较。其中NASCET法最为常用，计算公式是：狭窄率=[（狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径）／狭窄远端正常直径]×100%。虽然这3种方法均基于DSA而产生，但也同样适用于MRA和CTA。上述3种方法在测量结果上间存在一定差异，但彼此间具有线性关系，可提供相近的预后价值数据。目前已经确定了3种方法之间的等效测量，研究表明NASCET法测得的50%狭窄相当于ECST法和CC法测得的65%狭窄，NASCET法所测的70%狭窄相当于ECST和CC法测的82%狭窄[14-15]。

颅内动脉狭窄率的计算方法目前公认的是华法林阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄的随机对照研究（The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study，WASID）[16]所公布的方法。计算公式为：狭窄率，Ds＝病变血管最狭窄处直径，Dn＝病变血管近端正常处的直径。Dn的确定标准：对大脑中动脉、基底动脉等，可选择动脉近端最宽、非屈曲正常段作为Dn（第一选择）。如果近端病变（例如，大脑中动脉起始处狭窄），可选择动脉远端最宽、平行、非屈曲正常段作为Dn（第二选择）。如果颅内动脉整段病变，可选择供血动脉最远端、平行、非屈曲正常段作为Dn（第三选择）。例如，整段基底动脉病变，可选择优势椎动脉最远端、平行、非屈曲正常段作为Dn；如果整段大脑中动脉病变，可选择颈动脉床突段的最远端、平行部位作为Dn；如果整段椎动脉颅内段病变，可选择椎动脉颅外段最远端，平行、非屈曲的正常部位作为Dn。由于旋转角度、放大倍数、先天发育等方面的差异，对侧循环系统并不能作为“正常”参照标准。由于发出眼动脉以后颈动脉的口径通常轻度缩小，颈动脉颅内段的测量方法与上面有所不同；由于正常颈动脉海绵窦的屈曲，该段测量存在一定的困难。基于这一点，海绵窦前段、海绵窦段及海绵窦后段狭窄的Dn可选择边缘平行的颈动脉岩段最宽、非屈曲的正常部位（第一选择）。如果颈动脉岩段整段病变，可选择颈内动脉颅外段最远端、平行部位（第二选择）。

对于颅内/外动脉狭窄的严重程度，一般分为轻、中、重三级，狭窄率在0～49%为轻度狭窄，50%～69%是中度狭窄，70%～99%是重度狭窄。

1.1.2 症状性脑血管事件

症状性脑血管事件是指突发的与对应的动脉供血区相匹配的（通常位于显著的动脉粥样硬化性病变的同侧）局灶性神经系统症状，包括一个或多个部位的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作。根据中国缺血性卒中分型（China Ischemic Stroke Subclassification，CISS）标准[17]，诊断颅内、外大动脉粥样硬化性狭窄所致脑血管事件，需除外心源性卒中及其他可能病因如血管炎、凝血异常及肿瘤性栓塞等。

目前对于症状性脑血管事件的发生时间尚无统一界定，根据NASCET临床试验和ECST临床试验，症状性颈动脉狭窄是指既往6个月内相应颈动脉供血区发生急性脑血管事件[12-13]，之前更早期的缺血症状不应被看作“症状性”颈动脉疾病的表现，而无症状颈动脉狭窄则指近6个月内无卒中、TIA或一过性黑蒙发作[18]。根据WASID研究及支架与强化药物治疗预防颅内动脉狭窄卒中复发（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）研究[19-20]，症状性颅内动脉狭窄是指近3个月或6个月内发生的缺血性卒中和（或）TIA，伴有颅内动脉狭窄（狭窄率50%～99%），病灶位于责任动脉供血区内或TIA发作症状与责任动脉供血区内脑组织神经功能相匹配。

1.2 易损斑块、易损血管、易损组织

易损斑块：易损斑块这一概念来源于冠状动脉病的研究，指所有形成血栓倾向较大及容易快速进展的斑块，其病理特点主要包括薄和（或）破裂的纤维帽、大脂质坏死核、斑块表面溃疡及血栓形成、斑块内出血、炎症细胞浸润、新生血管形成等[21-23]。颅内、外动脉粥样硬化斑块的形态病理学特点与缺血性脑血管事件的发生具有相关性[24-26]。

易损血管：是指存在易损斑块、病理内皮剪切力及异常血流储备分数的血管，是相对于稳定血管（稳定斑块、生理内皮剪切力和正常血流储备分数）而言，脑动脉狭窄并不一定引起脑缺血，而局部斑块的稳定性、狭窄远端的血流动力学状态才是导致缺血事件发生的根本原因。

易损组织：是指易损血管支配区域内脑组织，其有较高的发生脑缺血的风险（如低灌注、脑血流储备及侧支循环较差），目前针对这一概念尚无参考文献。

2 斑块稳定性及血流动力学影像诊断进展

2.1 斑块稳定性影像诊断进展

目前已发表的斑块稳定性的诊断技术主要有高分辨磁共振（high resolution magnetic resonance imaging，HRMRI）、分子影像学（molecular imaging）、血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）及光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT），即通过斑块形态和（或）活动性影像来判断斑块的稳定性，具体介绍如下。

2.1.1 高分辨磁共振

与常规血管成像技术如CTA，MRA，DSA等相比，HRMRI不仅可以显示血管狭窄程度、斑块大小和溃疡，还能提供斑块成分（如脂质坏死核、斑块内出血）、纤维帽厚度（薄或破裂的纤维帽、厚纤维帽）和血管壁特征（如钙化、新生血管形成）等斑块稳定性指标，已经越来越多地应用于颈动脉、基底动脉和大脑中动脉等脑动脉检查[25，27-29]。多个组织学相关性研究表明，在体HRMRI诊断颈动脉易损斑块具有较高的敏感性和特异性[30-33]，且HRMRI诊断的颈动脉斑块内出血、纤维帽破裂等与临床症状密切相关[25]。由于大脑中动脉的组织病理需要尸检获得，因此关于大脑中动脉粥样斑块的病理影像对照研究较少，但HRMRI诊断的大脑中动脉易损斑块（包括斑块的分布、斑块内出血、血管重塑率等）与临床症状具有高度相关性[34-36]。不过目前HRMRI的研究多为横断面及病例对照研究，对于HRMRI诊断的颅内动脉易损斑块与临床事件的相关性，仍需前瞻性研究，尤其大样本量的前瞻性研究证实。

通过HRMRI检查对动脉斑块的形态学及组成特征进行评价，有助于判断脑梗死病因及发病机制，进而指导缺血性卒中的临床治疗及预后判断[37-39]。此外，除动脉粥样硬化外，颅内动脉狭窄的原因还包括烟雾病、原发性中枢系统血管炎及继发性血管炎、纤维肌发育不良等非动脉粥样硬化因素[40]，HRMRI可以判断颅内动脉狭窄是否为动脉粥样硬化所致，有助于病因鉴别。

2.1.2 分子影像学诊断

动脉粥样硬化斑块生物学水平的改变被认为是疾病进展及并发症产生的驱动力，但利用非增强MRI无法获得斑块的生物学特征信息。分子影像学技术通过靶向造影剂主动结合于血管壁上特定的分子（受体或蛋白，如弹性蛋白、纤维蛋白、内皮细胞黏附分子-1）或者被动聚集于病理组织（如纤维变性）或细胞（如巨噬细胞）等，在分子水平对动脉粥样硬化斑块进展及不稳定的病理过程进行显像，进而获得普通非增强MRI无法得到的血管壁信息（如新生血管形成），在动脉粥样硬化的早期检测、指导治疗及疗效监测方面具有一定价值[41]。

目前颈动脉的分子影像学临床研究中采用的造影剂主要是超小超顺磁性氧化铁类物质（ultra small super paramagnetic iron oxide，USPIO），这类造影剂主要以缩短T2弛豫时间达到增强效果。一些小样本量的病例对照研究表明，斑块内铁氧化物颗粒造成的信号流空与破裂或者易破裂的动脉粥样病灶具有相关性，T2和T2*加权像上的信号缺失区域与巨噬细胞浸润区域相一致；症状性颈动脉粥样硬化疾病患者的信号流空影显著多于无症状患者；与低剂量治疗组相比，高剂量阿托伐他汀治疗的患者表现出明显的铁氧化物聚集减少[42-44]，目前尚无相关方面的大样本量前瞻性研究。此外，铁氧化物颗粒造影剂存在一个潜在缺点，即造影剂在粥样斑块内聚集所需时间及颗粒物质清除的时间延迟往往超过24 h[45]。新生血管形成与动脉粥样硬化斑块炎症及不稳定性相关，近期研究表明，临床批准应用的与白蛋白结合的含钆造影剂（钆磷维塞三钠）可能在检测新生血管形成及内皮细胞通透性方面具有潜在价值[46-48]。新生血管激活的内皮细胞表面可表达独特的表面蛋白（如αVβ3），这些蛋白在正常血管非激活内皮细胞表面并不表达，在动脉粥样硬化动物模型中，以αVβ3整合蛋白为靶点的含钆脂质体造影剂已被成功应用于局部血管形成增加的检测[49]。基础研究中分别以细胞外斑块成分（如弹性蛋白、胶原蛋白）、细胞表面分子（如内皮黏附分子）、巨噬细胞、新生血管等为靶点的造影剂在实验动物模型中得到发展和应用，但目前可应用于临床的靶向造影剂仍然有限。

2.1.3 血管内超声

血管内技术的进步和超声探头的微型化使得IVUS成为可能。IVUS的分辨率为150～300 μm，可以获得整个血管壁厚度的图像，可以区分动脉管壁的3层结构，识别易损或破裂斑块、管壁扩张性重塑及钙化结节等（诊断准确性依赖于官腔内表面的规则程度），用于动脉粥样硬化疾病严重程度的评价、病情监测及指导颈动脉支架的选择和放置[50-52]。虚拟组织学血管内超声（virtual histology intravascular ultrasound，VH-IVUS）可以对斑块形态进行更准确的评价，VH-IVUS可以识别4种组织类型：纤维性的、纤维脂肪的、坏死的及致密钙化的。血管内超声评估颈动脉斑块研究（Carotid Artery Plaque Intravascular Ultrasound Evaluation，CAPITAL）列出了基于斑块部位和斑块内各组织类型排列进行分类的5种斑块类型，主要包括病理性内膜增厚、纤维粥样斑块、钙化纤维粥样斑块、薄帽纤维粥样斑块及钙化的薄帽纤维粥样斑块，其中薄帽纤维粥样斑块被视为最易破裂的斑块，而其他成分混杂的斑块则相对稳定，但在该研究中IVUS识别的易损斑块与颈动脉支架术中的栓塞风险并无相关性[53]。另外一项研究同样应用VU-IVUS对颈动脉斑块的形态学及组织学特点进行分析，未发现颈动脉斑块组成与支架术中微栓塞风险的关系[52]。此外，IVUS可结合“弹性成像（elastography，US-E）”检测斑块的物理学特性，反映斑块的变形率（张力），该方法最初用于评价冠状动脉，冠脉斑块张力和破裂风险之间具有直接相关性，但非侵入性弹性成像法的出现替代了US-E[54-55]；基于超声的斑块物理学特征检测法在颈动脉的应用仍具有挑战性。

2.1.4 血管内光学相干断层扫描

OCT是近年来基于光导纤维技术发展起来的一种光学（近红外光）成像方法，与血管内超声相似，OCT提供血管壁横断位的影像，但由于其利用光（而非声波）进行组织分析，因而可提供近似于显微精密的图像（分辨率是10～20 μm），是目前可应用的分辨率最高的血管内成像技术。OCT可直接观察正常动脉的3层膜结构：即内弹力层（靠近管腔的明亮、高反射条带）、血管中层（低反射的暗条带）和外弹力层（离腔高反射的区域）[56]。一系列主要源于冠状动脉的研究数据表明，血管内OCT不仅可以准确识别斑块组成如脂滴、钙化和纤维成分等，而且可以直接且定量地分析薄帽纤维斑块、血管腔内血栓、钙化结节及血管炎症等[57-58]。此外，由于OCT可以直接测量并观察管腔内结构如斑块覆盖、斑块脱垂、支架置放、新生内膜增厚等，因此OCT在支架选择、围术期并发症预测、斑块治疗监测等中亦有重要价值。2010年Yoshimura等首次将血管内OCT技术应用于颈动脉[59]，2011年该团队描述了OCT观察下的颈动脉粥样斑块纤维帽破裂、管腔内血栓形成及支架术后的斑块脱垂等特征[60]，此后血管内OCT在颈动脉斑块分析及支架放置中的应用及其安全性和有效性得到越来越多研究的证实。

已有研究应用OCT技术发现症状性颈动脉粥样硬化患者颈动脉美国心脏协会（American Heart Association，AHA）-Ⅵ型复杂斑块的检出率显著高于无症状患者，尤其是破裂的薄纤维帽斑块和血管内血栓的检出率显著高于无症状者[61]；在常规检查视为低风险的无症状患者中，OCT仍然可以发现破裂薄纤维帽斑块、血管内血栓、斑块炎症及支架杆内组织脱垂等“高危”患者[62]；此外，应用OCT可以直接观察到颈动脉支架撑开后与斑块轮廓及血管曲度的适合程度，因此对支架贴壁不良的诊断具有不可替代的价值[63]。目前研究未发现在实施颈动脉OCT过程及住院期间的神经系统并发症及明显副作用，对OCT成像分析具有高度的评价者内部及评价者之间一致性[64]；此外，近来应用生理盐水替代碘造影剂冲刷进行OCT实施时的短暂血液清除，排除了碘造影剂对肾脏的可能损害，使得血管内OCT更加安全[65]。

2.2 血流动力学评估方法

目前已发表的脑血流动力学评估方法包括下列几种：病灶远端／近段相对的信号强度比值（signal intensity ratio，SIR）、基于计算机血流动力学的分析方法（computational fluid dynamics，CFD）、定量磁共振血管成像（quantitative MRA，QMRA）和应用压力导丝直接测量。

2.2.1 病灶远端／近段相对的信号强度比值

基于血流速度和信号强度在TOFMRA中存在成比例的关系，Liebeskind DS等发明了一个新的方法，通过测量颅内动脉狭窄病灶远端／近段相对的信号强度比值（signal intensity ratio，SIR）作为血流分数（fractional flow，FF）的标记，用于系统地评估血流动力学影响[66]。狭窄远端信号缺失和SIR减少出现在狭窄严重程度较高和病灶远端血流动力学损伤较重的病例。SIR是第一个可以描述颅内动脉狭窄病灶远端血流动力学损伤的新型神经影像标记。在之后的研究中，作者为了验证SIR，将整个颅内动脉粥样硬化卒中结局和神经影像研究（Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis，SONIA）和WASID研究中的MRA图像进行数字化存档[67]。分析包括临床变量、SIR和有创造影评估（管腔狭窄率、缺血性卒中溶栓患者前向血流评分和侧支分级），以明确流域内卒中复发的预测因素。狭窄率为50%～99%的症状性颅内动脉粥样硬化性疾病（intracranial atherosclerotic disease，ICAD）患者中189例有TOF-MRA图像。单因素分析显示，与SIR≥0.9的患者相比，SIR＜0.9（SIR低于中位数）患者流域内卒中（stroke in territory，SIT）的危险比（hazard ratio，HR）值为5.2[95%可信区间（confidence interval，CI）1.8～15.3，P=0.001]。校正基线血压、低密度脂蛋白、狭窄率、新近症状、缺血性卒中溶栓治疗和下游侧支循环后进行多因素分析，SIR＜0.9的患者发生SIT的HR为10.9（95%CI2.0～58.9，P=0.001）。仅有侧支循环与卒中风险也存在显著性独立相关性（HR13.8，95%CI3.4～55.5，P＜0.001）。在狭窄率＜70%的亚组中，SIR＜0.9仍与SIT复发存在显著的相关性（P=0.006），2年事件发生率为17.3%，提示即使是中度狭窄也可能产生潜在的缺血风险。结论是：应用TOF-MRA SIR评估FF可作为判定高风险颅内狭窄病灶的无创评估工具，包括仅有中度狭窄（＜70%）的患者，这个方法适用于为临床试验或积极的治疗方法筛选高风险的患者。

2.2.2 基于计算机血流动力学的分析方法

目前已有研究者开始尝试应用无创影像技术对动脉粥样硬化斑块的血流动力学状态进行评估。Liebeskind DS等分析SAMMPRIS研究中采集的双平面的DSA图像，从这些互相垂直的投影中进行三维几何体重建，并随后对流经粥样硬化斑块的血流参数进行CFD分析[68]。结果显示症状性狭窄率为70%～99%的患者中407例有双平面DSA图像，其中249例可进行3D重建，188例可进行CFD模拟（25例椎动脉，45例基底动脉，32例颈总动脉和86例颈内动脉）。在模拟正常流入状态（血压120/80 mmhg）下，仅76/188（40%）的严重狭窄存在较低的FF。同时作者也模拟了整个心动周期中血压的波动情况，并显示了狭窄远端的血流变化。虽然CFD可评估颅内血管的压力变化情况，不需要放置导管和压力传感器，但这些原始数据的获得仍然是有创的。对颅内动脉粥样硬化性疾病，为了使新的、积极的血管内或药物干预措施的获益／风险比最大化，需要新型无创技术用于患者的筛选。理想状态下，这种标记最好来源于日常的影像检查中。随后作者将之前在SAMMPRIS研究中DSA中进行的CFD工作拓展到无创的TOFMRA中。在不同的系统状态下，应用CFD模拟通过不同ICAD病灶的压力比值。CFD模拟来源于3种流入状态下的远端／近段压力比：正常（120/80 mmHg）、低血压（90/60 mmHg）和高血压血流（180/120 mmHg）。这种应用TOF-MRA计算FF的最先进的后处理技术在肉眼可见的血流间隙（flow gaps）或血流中断的情况下也可实施。

2.2.3 定量磁共振血管成像

椎动脉血流评估TIA和卒中风险试验（Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke，VERiTAS）是一项多中心队列研究[69-70]，入组发病60 d内患TIA或缺血性卒中的患者，伴有颅内外椎动脉或基底动脉狭窄（≥50%）或闭塞，应用QMRA的方法分析椎基底动脉脑血流，分析发现血流量下降组较血流正常组1年、2年卒中复发风险显著升高。

2.2.4 压力导丝直接测量

在心血管病领域，已经有一套比较成熟的血流动力学评估方法，目前公认的方法是应用血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）作为是否需要介入手术治疗的主要参考指标。FFR最初的测量方法是放置有创的压力导管到冠状动脉循环中粥样硬化斑块下游并测量远端／近端的压力比反映储备能力的血流动力学。当FFR≤0.8时提示冠状动脉狭窄引起缺血。大型的随机对照研究已经证实，FFR在评估病灶特异的冠状动脉缺血方面是一个有用的生理学检测方法。FFR评估可指导临床决策，提高无事件生存率（event-free survival）、减少不必要的血管成形术或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），并降低花费[71]。与其他冠状动脉缺血的无创检测方法比较，FFR能够检测到可逆性缺血，阳性预测值100%，阴性预测值88%。在血流储备分数与脑血管造影对多血管评估研究（Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation，FAME）中，在FFR指导下的血管成形术治疗组表现出较低的不良事件发生率，冠状动脉支架放置较少，医疗花费降低。FFR的测量显著降低混合终点事件（发病2年时的死亡、非致死性心肌梗死和再次血管成形手术）[72]。FAMEⅡ研究应用FFR评估拟行PCI治疗的稳定性冠状动脉疾病患者，至少一处狭窄FFR≤0.8的患者随机给予PCI联合优化药物治疗或仅给予药物治疗。由于主要终点事件的差异（死亡、心肌梗死或急诊PCI），PCI队列终点事件的发生率为4.3%，药物治疗组为12.7%（HR0.32，95%CI0.19～0.53，P＜0.001），入组被提前终止。对于伴有狭窄但无功能上的显著变化（FFR＞0.8）的患者，不管血管造影显示的狭窄率是多少，仅用药物治疗即可得到较好的结局[73]。

常规进行FFR测定可对支架治疗进行明智的选择，预防缺血，从而改善预后。对于FFR≤0.8可导致缺血的狭窄病灶进行支架治疗可获益，因为支架的风险被降低的缺血事件优化了。相反的，对不会引起缺血的狭窄病灶进行支架治疗，支架治疗引起不良事件的风险大于单纯药物治疗的风险。近期FAMEⅡ实验的数据显示，与药物治疗相比，FFR指导下的PCI治疗可显著提高患者的生活质量，其在经济学上的获益更加引人注目。

目前冠状动脉粥样硬化性心脏病压力导丝技术已被成功应用于脑动脉狭窄患者，来自首都医科大学附属北京天坛医院的研究成功地为20例需接受介入手术治疗的症状性颅内动脉狭窄患者进行微导管测压，并未增加围术期并发症，初步证实了此方法的安全性及准确性[74]。同时，此研究团队应用计算机血流动力学分析技术开发了一套无创的血管内压力的计算方法，此种无创测量方法的测量结果与压力导丝的测量结果极为接近。不同于冠状动脉粥样硬化性心脏病领域的FFR，作者将这一血流动力学参数命名为压力比（fractional pressure ratios，FPR），这一参数有可能成为评估脑血管狭窄功能异常的重要工具[75]。

推荐意见

（1）对于颅内外动脉粥样硬化的易损斑块的评估，需要结合临床症状、分子生物学标志物、影像学检查的结果进行综合判断。在新型诊断技术出现之前，可应用HR MRI对斑块成分和稳定性进行评估，但其诊断标准和临床意义仍需要高级别诊断实验进行验证（B级证据，Ⅱa类推荐）。

（2）对于椎基底动脉狭窄的患者，应用QMRA技术评估脑血流，有助于判断临床预后，但仍需进一步验证（B级证据，Ⅱa类推荐）。

（3）应用压力导丝对颅内动脉狭窄病灶的测量技术的安全性、临床意义仍需进一步评估（B级证据，Ⅱb类推荐）。

（4）基于计算机血流动力学技术的无创脑血流动力学分析方法，目前尚无统一的标准，其临床意义仍需进一步评估（B级证据，Ⅱb类推荐）。

（未完待续，参考文献见下期）

专家组名单（按姓氏汉语拼音排序）：

陈会生（沈阳军区总医院）

陈康宁（第三军医大学西南医院）

董强（复旦大学附属华山医院）

高连波（中国医科大学附属第四医院）

何俐（四川大学华西医院）

胡波（华中科技大学同济医学院附属协和医院）

李海峰（山东大学齐鲁医院）

李焰生（上海交通大学医学院附属仁济医院）

刘建林（西安交通大学医学院第一附属医院）

刘丽萍（首都医科大学附属北京天坛医院）

刘新峰（南京军区南京总医院）

楼敏（浙江大学医学院附属第二医院）

罗本燕（浙江大学医学院附属第一医院）

缪中荣（首都医科大学附属北京天坛医院）

汪昕（复旦大学附属中山医院）

王伊龙（首都医科大学附属北京天坛医院）

王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院）

武剑（北京清华长庚医院）

徐安定（暨南大学附属第一医院）

徐蔚海（北京协和医院）

许予明（郑州大学第一附属医院）

杨弋（吉林大学白求恩第一医院）

曾进胜（中山大学附属第一医院）

赵锡海（清华大学生物医学影像研究中心）

撰写小组成员：

濮月华（首都医科大学附属北京天坛医院）

荆京（首都医科大学附属北京天坛医院）

宗黎霞（首都医科大学附属北京天坛医院）