多项卒中血管内治疗试验高效再灌注评价工作组答疑：急性缺血性卒中血管内治疗的疑问

杨中华

2015年NEJM发表了5项急性缺血性卒中血管内治疗的临床试验，都取得了很好的结果，奠定了支架取栓治疗在急性缺血性卒中的地位。但是，临床上的很多有关急性缺血性卒中血管内治疗的疑问仍然存在，比如以下情况血管内治疗的价值：治疗延迟、老年患者、症状较轻、不适合静脉溶栓等。为此，5项试验的研究者成立了“多项卒中血管内治疗试验高效再灌注评价（Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials，HERMES）工作组”对荷兰血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验（Multicenter Randomized CLinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN），前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化计算机断层扫描至再通时间临床试验（Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing computed tomography to recanalization times，ESCAPE），血管内机械取栓作为急性缺血性卒中血管内主要治疗试验（SolitaireTMwith the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke，SWIFT PRIME），西班牙8 h内支架取栓与内科治疗随机对照研究（Revascularization with SOLITAIRE FR®DevicevsBest Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within Eight-hours of Symptom Onset，REVASCAT）和延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验（EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy，EXTENDIA）等5项研究进行了系统性综述和Meta分析，以回答上述临床问题。该研究于2016年4月发表在Lancet上。

该Meta分析共纳入1287例患者，其中血管内血栓切除术634例，对照组653例。与对照组相比，血管内血栓切除术能够显著降低90 d残疾的风险[调整合并比值比（adjusted common odds ratio，cOR）2.49，95%可信区间（confidence interval，CI）1.76～3.53，P＜0.0001]。血管内血栓切除术治疗1例患者改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）降低≥1分的需治疗人数（number needed to treat，NNT）为2.6。主要终点（90 d mRS）的亚组分析显示，在预先设定各个亚组间血管内血栓切除术降低残疾的疗效没有显著差异。在几个感兴趣的层面也发现了血管内治疗的优势，如年龄≥80岁、发病到随机的时间超过300 min、不适合静脉溶栓者等。亚组间90 d死亡率以及脑实质出血的风险、症状性颅内出血的风险没有差异（图1）。

图1 多项卒中血管内治疗试验高效再灌注评价Meta分析结果

该Meta分析中共纳入了188例不适合静脉溶栓的患者，分析发现这些患者也能从血管内治疗中获益，因此对于不适宜静脉溶栓的前循环大动脉闭塞者应该进行血管内治疗。但是，这个发现并不意味着适合静脉溶栓的患者可以放弃静脉溶栓治疗而直接选择血管内治疗。

分析还发现年龄超过80岁者也能从血管内治疗中获益，这个结果结束了高龄患者是否应进行血管内治疗的争论。研究还发现颅内前循环闭塞合并（串联）颅外颈内动脉闭塞患者也可以选择血管内治疗。但是，颅外颈动脉近端闭塞的最佳治疗措施还不清楚。

由于样本量太小，该研究无法确认远端颅内血管闭塞者血管内治疗的益处。另外，该研究未涉及基底动脉闭塞者血管内治疗的疗效，将来的研究将针对这些患者进行研究。

基线病情的轻重也是临床需要回答的问题。亚组分析发现基线美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分≥20分者也应进行血管内治疗。对于轻型卒中同时合并大动脉闭塞者，临床实践中我们常常根据患者的临床情况和影像学特征进行个体化选择是否血管内治疗，但是应该注意这些患者随后可能会发生病情恶化。

基线脑梗死的范围也是争论的内容之一。该Meta分析发现Alberta卒中项目早期计算机断层扫描评分（Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score，ASPECTS）＜6分的患者将不能获益（这组患者大部分被排除在研究之外，故样本量较小）。

从发作到随机超过300 min（绝大部分＜420 min）的患者也可以血管内治疗。这组患者通常为从发作到血管内治疗开始的时间小于8 h者。

尽管支架取栓装置优于老一代技术，但是将来还要进一步提高成功率和完全再灌注率、减少手术时间。

最后作者认为，大部分前循环近段闭塞的急性缺血性卒中患者都能从血管内血栓切除术中获益。