JAMA：急性缺血性卒中血管内治疗的时间窗为7.3h

杨中华

2015年发表在NEJM上的5项大动脉闭塞急性缺血性卒中血管内治疗的随机试验证实第二代血管内再通治疗装置（主要是支架取栓装置）优于单独内科治疗。但是目前尚不清楚症状超过6 h患者血管内治疗的风险和获益，同样也不清楚发病6 h内获益的程度和时间之间的关系。美国、欧洲和加拿大国家指南推荐血管内治疗的时间窗为6 h，但是美国食品和药品管理局推荐时间窗为8 h，加拿大指南补充认为时间窗可达12 h。

为了确定血管内治疗的有效时间窗，这5项研究的研究者一致同意汇总患者的数据进一步分析。该汇集（pooled）分析的结果于2016年9月发表在JAMA上。

该pooled分析共纳入5项随机研究的1287例患者（血管内取栓联合内科治疗组634例，单独内科治疗组653例），从发病到随机的时间平均为196 min。在血管内治疗组，症状发作到动脉穿刺的平均时间为238 min，症状发作到再灌注的平均时间为286 min。在90 d时，血管内治疗组和内科治疗组平均改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分分别为2.9分和3.6分。

在血管内治疗组，随着症状发作到动脉穿刺时间的延长，90 d预后良好的概率逐渐下降：3 h时合并比值比（common odds ratio，cOR）2.79，[95%可信区间（confidence interval，CI）1.96～3.98]，较低残疾评分的绝对风险差异（absolute risk difference，ARD）为39.2%；6 h时cOR1.98（95%CI1.30～3.00），ARD30.2%；8 h时cOR1.57（95%CI0.86～2.88），ARD15.7%；发病到动脉穿刺的时间为7.3 h（7小时18分钟）之内都有统计学差异。血管内治疗组达到显著再灌注的390例患者中，每1 h再灌注延迟都会导致残疾程度较轻和功能独立比例的下降，但是死亡率没有变化。

最终作者认为，大动脉闭塞性缺血性卒中个体化数据的Meta分析结果提示，与单独内科治疗相比，早期血管内取栓联合内科治疗能够降低患者3个月时残疾程度。超过7.3 h（发病到动脉穿刺时间）后将无显著获益，提示应该在7 h内进行血管内治疗（图1）。

图1 血管内治疗和药物治疗3个月无残疾率比值比（OR）随开始治疗时间的变化