缺血性卒中患者房间隔结构异常介入封堵术围术期管理

韩丽军，李晶玮

研究显示，房间隔结构异常与血栓栓塞性缺血性卒中风险升高有关，特别是卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）和房间隔缺损（atrial septal defect，ASD），其中PFO可能与40%的原因不明性卒中有关[1]。有证据表明，对房间隔结构异常介入封堵能减少缺血性卒中再发[2-4]。本研究对缺血性卒中合并房间隔结构异常患者的PFO/ASD封堵术的有效性、安全性及围术期管理经验进行总结报告。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年5月-2016年5月在首都医科大学附属北京天坛医院行房间隔结构异常介入封堵治疗的缺血性卒中患者资料，连续入组。

入组标准：①年龄＞20岁；②缺血性卒中[5]，病因诊断为反常栓塞；③经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）证实存在PFO或ASD[6]；④经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）发泡试验证实存在中-大量右向左分流；⑤无经皮PFO或ASD封堵术禁忌证；⑥接受PFO或ASD封堵治疗并签署知情同意书。排除标准：①非栓塞性缺血性卒中；②病历资料不全。

1.2 数据收集 收集入组患者的年龄、性别等一般资料；收集患者既往病史，术前诊断，术前、术中、术后收缩压、舒张压、平均动脉压、脉压及心率；收集患者手术相关情况，包括封堵器是否移位、脱落、表面血栓形成等、新发心律失常等；收集患者是否有围术期并发症，包括压疮、静脉血栓形成等数据。对患者术前、术中及术后的血压和心率进行比较。

1.3 手术方法 本组患者均使用北京华医圣杰科技有限公司生产的封堵器。患者在局部麻醉下穿刺右侧股静脉，送入5F多功能导管通过未闭的卵圆孔/ASD至左心房，最后达左上肺静脉。交换直头加硬导丝置于左上肺静脉，沿加硬导丝送输送鞘至左心房，撤出扩张鞘。将体外装配好的PFO/ASD封堵器通过输送鞘送至左心房，在左心房打开左房伞盘后回撤封堵器至房间隔，打开右心房伞盘。在X线透视下及经胸超声心动图观察封堵器的位置及形态，并行牵拉试验确定封堵器位置合适，释放封堵器。以上全部操作在肝素化下进行。

1.4 围术期管理 术前管理：做好术前准备，确保患者术前状态良好。

术中管理：做好手术配合。给予患者低流量吸氧，并建立外周静脉通道。注意监测患者的心率、心律、血压、血氧饱和度。

术后管理：术后24 h内密切观察患者神志、瞳孔、生命体征、血氧饱和度及肢体情况，注意心律失常的发生。注意倾听患者的主诉，了解患者有无肢体无力、肢体及面部抽搐等症状。术后患者卧床12 h，保持术侧肢体伸直，穿刺部位沙袋压迫4～6 h。穿刺局部敷料覆盖，观察有无渗血、出血、血肿、感染等。比较两侧足背动脉搏动及周围循环情况，注意术侧肢体的皮肤颜色、温度、感觉的变化，防止栓塞、供血障碍而导致肢体坏死。

抗栓治疗相关护理措施：因封堵器周围内皮细胞未完成覆盖之前，易形成血栓，术后患者需抗栓药物治疗。治疗期间观察患者出凝血时间，防止抗栓过度引起牙龈、皮肤、胃黏膜出血，尤其要注意尿液、大便的颜色，以防泌尿道和消化道出血的发生。

预防封堵器脱落或移位管理：封堵器脱落后常常进入右心系统，导致右心功能不全的症状。术后24 h嘱患者严格卧床，变换体位要缓慢，密切观察患者有无胸闷、心悸、气促、胸痛、发绀、心律失常等情况。如突然出现呼吸困难、大汗等症状要及时复查心脏彩超，确定是否存在封堵器脱落。

下肢静脉血栓及压疮管理：患者卧床期间，协助患者每2 h翻身，避免压疮；指导正确活动四肢，帮助肢体功能障碍的患者被动活动偏瘫侧肢体。

感染管理：术后注意监测体温的变化，严格无菌操作，保持穿刺点干燥，术中及术后使用抗生素，预防发生感染性心内膜炎。限制探视人员，防止交叉感染。

出院指导：指导患者术后建立科学的饮食习惯，进食低糖、低脂、低盐、高蛋白、高维生素的食物；合理运动，术后3个月内避免剧烈活动，防止封堵器脱落；避免暴露在强磁场；注意保暖，预防上呼吸道感染；遵照医嘱服用抗凝药，定期复查出凝血时间、血小板计数，注意观察皮肤、牙龈有无出血。

1.5 统计学方法 采用SPSS l7.0软件包对数据进行统计分析。计数资料采用率表示。计量资料符合正态分布，用表示，多组间比较用方差分析，多组间整体分析有统计学意义后，再进一步进行两两比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共入组27例患者，其中男性14例，女性13例；年龄在24～66岁之间，平均（46±12）岁。既往高血压7例，其中4例术前血压≥140/90 mmHg；术中有2例血压≥140/90 mmHg，最高150/90 mmHg；术后血压升高4例，均为既往有高血压且血压控制不理想的患者。PFO 21例、ASD 6例。患者从卒中发生至封堵治疗时间为0.5～6.5个月。经TCD发泡试验证实大量RLS 21例，中等量RLS分流6例。反常性栓塞风险（risk of paradoxical embolism，RoPE）评分为3～10分。

本组患者中，21例PFO患者使用PFO专用封堵器，使用型号18/25 mm者19例，30/30 mm者1例，25/35 mm者1例。6例ASD患者使用ASD封堵器，型号均为10～20 mm。

2.2 临床转归 所有患者术中经胸超声均显示封堵器形态、位置良好，手术成功率为100%。均顺利完成介入封堵，并于术后2 d出院。

患者封堵术后48 h内给予低分子肝素0.6 ml，q 12 h皮下注射。拜阿司匹林200 mg/d，或拜阿司匹林100 mg/d＋氯吡格雷75 mg/d口服，连续6个月。其中1例PFO患者封堵术后，cTCD发泡试验有残余分流Ⅲ级，给予阿司匹林和氯吡格雷的双联抗血小板治疗。

门诊随访1～12个月（中位数6.9个月），患者封堵器位置良好率为100%，未见封堵器移位、脱落，毗邻心脏组织结构正常。

2.3 围术期患者血压及心率变化 患者术前、术中、术后的血压变化无显著差异；术前、术中、术后的心率变化有显著差异（P＜0.001），进一步两两比较显示术中心率显著高于术前和术后（均P＜0.001），而术前和术后的心率比较没有显著差异（表1）。

2.4 围术期并发症发生情况 本组患者均未发生围术期封堵器移位或脱落、下肢静脉血栓、外周血管并发症、新发心律失常、压疮、感染等并发症。

表1 房间隔结构异常患者围术期血压及心率情况

3 讨论

目前，青年缺血性卒中的发病率逐年有所上升，其中房间隔结构异常所致反常栓塞是比较重要的一个原因，而房间隔结构异常有时在常规检查中难以发现，会造成诊疗延误[7]。

对房间隔缺损（主要是PFO）患者是否应该积极进行封堵术治疗，目前还存在分歧。关于PFO封堵与药物治疗的随机对照研究也未得出统一结论。如PFO封堵与标准药物治疗对卒中复发的对比研究（Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of care Treatment，RESPECT）的主要终点未达到统计学意义[8]，但RESPECT研究的亚组分析证实，合并房间隔或大量右向左分流的PFO患者可从封堵术中获益[9]。《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》指出：原因不明卒中合并中/大量右向左分流；或有明确深部静脉血栓形成；或使用抗血小板，抗凝治疗仍有复发者，推荐PFO介入封堵治疗[10]。

本研究入选的患者均为已经发生缺血性卒中事件，经TCD证实伴有大量右向左分流，为PFO封堵治疗的适应证。结合PFO的解剖特点及右向左分流量，所有PFO封堵采用18/25 mm中等大小的PFO封堵器，封堵器置入成功率达100%，围术期无不良事件发生，随访（中位数6.9个月）期间亦未出现封堵器移位等并发症。手术的成功除了需要严格掌握手术适应证、术式设计合理、操作严谨外，围术期的管理也是非常重要的环节。围术期包含了术前、术中及术后3个阶段。本研究中围术期的管理特点为：①规范化管理；②按照术前、术中和术后3个阶段的不同特点，制订有每个阶段的管理操作要求；③管理指标量化；④细化操作要求。这种管理体制有助于操作的规范，量化的指标便于护理人员理解和执行，从而更有效地辅助手术的完成和患者住院期间的管理。

房间隔结构异常介入封堵术中患者的生命体征变化，是围术期管理的一个重要方面。本研究对患者术前、术中和术后的血压和心率进行了统计分析，结果显示术前有4例患者血压≥140/90 mmHg，术中2例血压≥140/90 mmHg，最高150/90 mmHg；术后血压升高4例，均为既往有高血压病史且血压控制不理想的患者。但经统计学分析，患者整体术前、术中及术后的血压无显著变化。本研究发现封堵术中的心率显著高于术前及术后心率，分析原因可能与封堵术应激反应有关。

房间隔结构异常介入封堵术后管理的重点在于避免各种术后并发症，如封堵伞脱落或移位、血栓形成、静脉血栓及感染等[11]。因此，术后管理必须在遵循治疗指南和专家建议[11]的基础上，制订针对每一项可能并发症的护理策略。

本研究发现PFO封堵术后1 d有1例患者存在中等量残余分流。国外研究显示，PFO与ASD封堵术后6年随访，中等量的残余分流率分别为10%和6%[12]。Marchese等[13]应用Amplazter封堵器封堵127例PFO患者，在术后3个月和12个月经TCD监测的右向左残余分流（Ⅱ级以上）的发生率分别为21.6%和13.6%。国内报道PFO封堵术后6个月存在残余分流率为14.3%，大量残余分流率为4.8%[14]。由此可见，PFO封堵术后的残余右向左分流并非罕见，围术期管理应对此给予重视。

本研究样本量较小，而且为回顾性研究，因此对围术期的管理仅做了回顾性的总结，后期会在进一步的试验中前瞻性入组患者，对手术管理的规范进行研究。

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