谢晶日教授基于“无郁不成酸”治疗胃食管反流病的经验*

2018-01-22 12:23孙志文指导谢晶日

中国中医急症 2018年12期

谭雪张杨孙志文指导谢晶日△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨，150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生胃灼热、反酸等症状的一种疾病。发病率在我国呈逐年增长趋势。有流行病学调查发现，我国存在本病症状的患者数量约为3.1%，且存在有明显的地域差异，发病率随着年龄增大而逐渐攀升，发病的年龄多是40～60岁［1］，患者的生活质量受到了较大影响。胃食管反流病根据其临床表现可归属于中医学“吞酸”“嘈杂”“食管瘅”“噎嗝”等范畴。传统医家认为感受外邪。寒热克胃、脾胃虚弱、情志不遂等为本病的主要病因，其中先天禀赋不足，素体脾胃虚弱为本病发病的病理基础。谢晶日教授是国家名老中医，龙江医派传承指导教师，博士研究生导师，学验俱丰，造诣匪浅，屡起沉疴，对胃食管反流病治疗主张从“郁”论治，提出“无郁不成酸”这一重要学术观点。笔者有幸听取导师教诲，现将其基于“无郁不成酸”治疗胃食管反流经验总结如下。

1 “无郁不成酸”理论溯源

谢师结合古代医家的认识及现代研究进展，认为“郁”乃本病形成的重要病因病机。正如《医宗金鉴》［2］在总结前人经验得出本病与气、血、湿、痰、火此五郁有关，谓“气郁胸腹胀满，血郁胸膈刺痛，湿郁痰饮，火郁为热，及呕吐恶心，吞酸吐酸，嘈杂嗳气”。陈言认为血瘀可导致本病，云“脉迟而涩，为癥瘕咽酸”。由此可得出气、血、痰、火、湿、食皆可郁而致本病发生。现代研究也可为本理论提供依据，因本病的发生与加重与心理精神因素密切相关，谢师认为大多与情志精神因素相关疾病都与中医的郁有着密切联系。有学者对20例胃镜提示有反流性食管炎的患者进行汉密尔顿焦虑量表（HAMA）及汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分，结果显示患者临床表现的轻重与其焦虑抑郁的程度成正相关［3］。有实验证实［4］对于非糜烂性胃食管反流病患者在常规使用抑酸治疗的基础上联合使用抗焦虑药治疗本病可获更好疗效。

《金匮钩玄》［5］谓“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉”。谢师认为气郁乃诸郁形成之本，而气郁又以肝气郁结首当其冲，肝气不畅，失于疏泄，又可导致六郁等病理产物的形成。气乃血之帅，血乃气之母，气机郁滞，血行不畅，加之久病多瘀，可导致血郁；脾胃居于中州，主运化水谷津液，肝气郁滞易于横克脾土，脾胃虚损，食滞不化，成为食郁；湿、痰乃人体水液代谢的病理产物，气机郁滞，脾气亏虚可致津液输布不畅，故而形成湿郁、痰郁；气有余便是火，且诸郁日久皆可郁而化热，火郁乃成。诸般郁滞，壅遏中州，气机逆乱，加之肝郁克脾，脾气亏虚，脾胃枢机不利，脾不升清，胃失降浊，胃气挟胃浊上逆于食道，导致本病的发生。

2 辨证论治，重在解郁

2.1 调畅气机，疏肝解郁谢师认为治疗本病应谨守病机，辨证施治，正如《伤寒论》所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。本病主要发病于胃和食管，但与肝、胆、脾功能异常密不可分［6］，其主要病机离不开“郁”。谢师主张应用调畅气机作为解除诸郁立法之本，因气郁为六郁产生的根本因素，故而调畅气机为治疗的首选之法。肝气郁结乃气郁之首，且胃乃六腑之一，特性为以降为顺，以通为用，故谢师主张以通腑气从而降胃浊逆之气，故而调畅气机又分为疏肝理气和通腑下气两方面。疏肝理气谢师善用柴胡、白芍、佛手、香橼等药，柴胡、白芍为疏肝解郁常用药对，佛手、香橼有行气不伤阴之效；针对大便秘结者，谢师常用大黄、枳实、厚朴即调胃承气汤以通腑泄浊，荡涤胃肠实火。根据便秘轻重程度不同，谢师运用大黄的煎服法各异，便秘较重者，大黄予以代茶饮，便秘稍轻者，大黄予以后下。现代药理研究显示［7］，生大黄长于泻热通便，煎煮过后可减弱苦寒泻下之力，即所谓的“生泻熟缓”。针对痰郁谢师运用紫苏梗、茯苓、法半夏、厚朴等即半夏厚朴汤加减，治痰以理气为要，谢师认为开化痰浊时加入行气药，可事半功倍。针对食郁善用炒莱菔子、神曲、陈皮、炒麦芽等行气除满，消食导滞。对于湿热郁结，常用黄连、吴茱萸相配伍，意在取左金丸之意，正如《金匮钩玄》［5］中所论述“湿热在胃口上，饮食入胃，被湿热郁遏……必用茱萸顺其性而折之，反佐黄连”。谢师对于黄连和吴茱萸的比例由古方的6∶1改为3∶1，旨在达药物辛开苦降的同时防止黄连太过于苦寒伤胃［8］。研究发现［9］左金丸可减少胃酸分泌，提高胃内pH值，这可能与其含有小檗碱的苯并二噁茂环结构起到质子泵抑制剂的作用，从而抑制胃酸分泌有关。针对病程日久，有血瘀症状者，谢师临床常用三棱、莪术、川芎、当归等药破血行气。

2.2 健脾益气，抑酸和胃陈士铎曰“肝经既病，何能生心，心无血养，安能生胃气哉……必至吞酸作呕矣”［10］，可见木郁可横克脾胃之土，致运纳失常，酿生本病。临床上若见脾胃虚弱者，谢师善用太子参、白术、白扁豆、薏苡仁等健运脾土。同时谢师在临床治疗中强调中西结合，即利用现代医学的研究成果，指导临床用药，常获效显著。在本病治疗过程中，谢师结合多年的临床经验及现代医学的认识，认为本病的发生多因为胃液上反进入食管，灼烧食管黏膜所致，所以治疗的过程中常运用有抑制胃酸作用的药物。常使用煅海螵蛸、煅瓦楞子、煅石决明、煅花蕊石等。药理研究证实上述几种药物都含有丰富碳酸钙成分，可中和胃酸，且经过煅法炮制后其溶出率比在生品中的更高。但谢师认为此类药物长期使用，有碍胃气，故应中病即止，防攻伐太过［11-14］。

3 饮食宜忌，身心同治

《内经》云“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数……精神内守，病安从来”。谢师认为本病乃身心同病，强调平素自我养生调护的重要性，嘱其平时应特别注意保持情绪舒畅。因情志抑郁是肝气郁结形成的首要病理因素，且当下对于疾病的治疗提倡 “生物+心理+社会医学模式”，有证据提示［3］，心理因素可通过脑—肠轴导致食管高的敏感性增高，轻微的刺激即可导致反酸胃灼热等胃食管反流病症状发生，并且由于精神心理因素的不良影响，导致抑酸治疗本病疗效不尽如人意。因此服药过程中辅以适当的心理疏导对本病疗效的提高不可小觑。同时患者应忌食易致胃食管反流病发生的食物，如辛辣油腻刺激性食物，烟酒，高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。每餐进食不易过饱，八分饱左右即可，饭后散宜步，1 h内不能平躺，睡前4 h禁食水，必要时在睡前将枕头垫高15～20 cm，以减少反流症状的发生，不穿着紧身衣物，肥胖者应适当减肥等。重视日常调护不仅有利于疾病的好转且能很好地防止疾病复发。

4 典型病案

患某，女性，45岁，于2018年1月8日初诊。自述时有反酸胃灼热半年余，常因情绪变化致症状加重，未系统诊治，每于发作时自行口服奥美拉唑至症状缓解。半个月前又因情志不遂致上症加重，为求中医中药系统诊治，遂至我院门诊，于门诊行胃镜检查，结果提示：反流性食管炎（A级）。现证见面色少华，形体适中，表情自然，反酸胃灼热，嗳气，右胁隐痛，晨起口苦口干，纳差，眠差，大便干结，4～5 d 1次。舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑。西医诊断为反流性食管炎，中医辨病为吞酸，辨证为肝胃郁热证，治法为疏肝和胃、泻热通腑，辅以健脾抑酸。方药：柴胡15 g，白芍15 g，黄连15 g，吴茱萸 5 g，佛手 15 g，香橼 15 g，陈皮 10 g，炒麦芽 20 g，生白术 20 g，大黄 10 g（单包代茶饮），枳实 10 g，厚朴10 g，煅海螵蛸30 g，煅浙贝母30 g。7剂，每日1剂，水煎300 mL，早饭前0.5 h，晚饭后0.5 h温服，叮嘱患者注意日常调护，保持情绪舒畅。2018年1月15日二诊，自述偶有反酸烧心，右胁隐痛，嗳气，晨起口苦口干均明显好转，仍纳食不香，眠差，大便1日2行，舌脉同前。上方去香橼、煅浙贝母，大黄由代茶饮改为后下，加神曲10 g，焦山楂10 g，煅石决明30 g，7剂，煎服法如前。2018年1月22日三诊，自诉反酸胃灼热基本消失，自觉情绪较以前舒畅，右胁隐痛消失，口干口苦明显减轻，大便日1行，舌质淡红，少许白腻苔，脉滑。上方去煅海螵蛸、煅石决明、神曲、焦山楂，续服5剂，煎服法如前，以巩固疗效。随访1个月未复发。

按：此案例为中年妇女，平素易于情志郁结，肝郁化火，继而横克脾胃之土，导致肝胃郁热。脾胃为中焦运化之枢纽，枢机不利，胃气挟胃浊上逆，故而出现反酸胃灼热，口干口苦；肝经布两胁，气机郁滞，经输不利，故右胁肋部隐痛、嗳气；脾胃亏虚，纳运失司，故纳食不馨；气机不利，大肠不能传化糟粕，故大便秘结；胃不和，扰乱神志，则卧不安；舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑皆为肝胃郁热之征象。方中以柴胡、白芍配伍疏肝解郁，黄连、吴茱萸清泄肝胃郁火共同为君。臣以大黄、枳实、厚朴通泄胃肠郁火，生白术健运脾胃，且生白术尚有通便之效。佐以佛手、香橼助柴胡、白芍疏肝解郁，佛手、香橼尚有行气而不伤阴之效，陈皮、炒麦芽助白术健脾行气消食，煅海螵蛸、煅浙贝母辅黄连、吴茱萸抑酸降逆和胃。诸药合用，配伍合理，共奏疏肝和胃、泻热通腑、健脾抑酸之功。二诊中患者肝郁症状好转，遂去香橼；大便好转，故大黄由代茶饮改为后下，以减轻通腑之功，防攻伐太过，有伤正气；仍纳差，故加神曲、焦山楂开胃醒脾，消食导滞，寐差，故将煅瓦楞子改为煅石决明，煅石决明不仅可抑酸降逆，还可重镇安神。三诊中，患者诸证明显好转，反酸胃灼热基本消失，故去煅海螵蛸、煅石决明防止碍胃，纳可，故去神曲、焦山楂防止胃酸产生过多致病情反复。

5 结语