王孟英温热齿病诊治特色探析*

管金涛 杜 羽 梅鲜鲜 娄 诤 包 洁

（浙江中医药大学，浙江 杭州 310053）

王孟英（1808-1868年），字孟英，号梦隐（一作梦影）。他根据《黄帝内经》《伤寒论》等典籍及其他温病学家著作梳理温病理论，博取诸家精华著《温热经纬》。自序为“以轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辨为纬”，是温病学派的重要著作。其中的温热齿病的诊治之法，对现代发热类疾病、外感、疑难病症等都具有一定的指导意义。王氏学验俱丰，故整理先生的论述为后人继往开来。

1 齿病之病机

1.1 多伤于胃肾火旺 《温热经纬》言“齿为肾之余，龈为胃之络”。早在《黄帝内经》中已有对齿与胃、肾的论述，如“肾气盛，齿更发长……肾气实，发长齿更”“五八肾气衰，发堕齿槁……八八则齿发去，足阳明胃经入上齿中等等”历代医家多有论述，《温热经纬》中，王氏继承了叶天士等诸家对温热证齿病的观点并加以发挥，推陈出新。王氏认为齿病常以胃肾火旺所引发。胃火灼盛可因过食郁热，过服辛辣，或过服温热药食等产生，并致使胃火毒邪随阳明经络上攻牙齿引发不适。《温热经纬》云“痛者，胃火冲激也”，胃火灼盛临床常以实火为多见如：齿龈肿痛，口臭，便秘，脉滑等，治宜清热泻火。王氏认为齿病胃火的症状多以红、痛、肿等且来势较急。而肾火旺常以虚火为主，“不痛者，龙火内燔也……故齿浮龈不肿者，为肾火水亏也”则常以虚浮、不肿、不痛等为主，通常病势较缓，但亦可见急症如对急症齿血的描述“阴血者色必黄，黄如酱瓣……阴血若见，救肾为要……如枯骨色者，肾液枯也，为难治”。肾为先天之本，常与生长、发育相关，故伤及先天易影响疾病的愈后，通过齿的辨证，王氏认为可与疾病的内在的变化相联系，从而更好地把握疾病的转归，及时调整治法用药［1］。

1.2 发于风气内动 风气者，可因脏腑阴阳失调，气血逆乱等而产生，多见于痉病等［2］。王氏认为齿症中的切齿啮齿，多因风气所引发。笔者查寻文献认为切齿应出自明·《全幼心鉴》。明·《景岳全书》［3］记有“《心鉴》云……切牙者，内虚也……血虚极也”可作例证。但对切齿的病机多有争议，如《证治准绳》云“切牙为血虚，或以切牙为齿槁，谓津液不足者，皆不知此意”。王孟英认为切牙啮齿的情况可分为湿热化风，胃虚化风、风痰阻络等，多见于痉病中［4］。其病根在于胃，并提出治疗之法，以酸物擦拭，是以“木来泄土故也”。

1.3 外邪致病 《温热经纬》载“夏月发热，恶寒，头痛，身体肢节痛重，其脉洪盛者，热病也。夏月自汗，恶寒，身热而渴，其脉微弱者，中暑也……而口开齿燥，暑热内炽已极，似宜急与甘寒救液也”。暑月可由寒湿或暑热发病，在暑热等外感寒热不清的情况下，王孟英认为通过齿的诊断可作为其参考依据。《温热论》载“齿若光燥如石者，胃热甚也。若无汗恶寒，卫偏胜也，辛凉泄卫透汗为要”。王氏提出“胃热甚而反恶寒者，阳内郁而表气不通，故无汗而为卫气偏胜，当泄卫以透发其汗，则内热即从表散矣。凡恶寒而汗出者，为表阳虚，腠理不固，虽有内热，亦非实火矣”［5］。外感常可见邪实表虚或表实里虚等，病性多端，传变迅速。此外常寒热错杂难辨，通过齿的辨证，更好地对症治疗［6］。

1.4 发于心火 王氏认为若见齿“下半截燥”，是由肾水不能上滋齿根，心火燔灼所致。心肾不交，则水火不济，而齿受其肾水滋养，火易升散，水火失调，心火不下，使水不伏火。若见“上半截润，水不上承，心火上炎也。急急清心救水，俟枯处转润为妥”。然临床心火不局限于齿的枯润，刘完素言“诸痛痒疮皆属心火”，齿龈的疮疡、疼痛、溃烂等因心火上炎的现象在齿病中也较为常见［7］。

1.5 伤于湿邪 王氏认为齿病也可由湿邪引发，湿性重浊黏滞易阻碍气机［8］，影响血络则见齿血，郁而化热则见肿痛。温热病证中，邪热熏蒸易化湿“若湿入胃，则必连及大肠，血循经络而行，邪热动血而上结于龈”。足阳明大肠经入下齿，胃经入上齿，则易发生齿病。然湿邪较隐匿，不见实质病邪，且易生热化火，故常与火热并治或鉴别。

2 齿病治法

“热为火之渐，火为热之极”热久或热极易化火，温热齿病就其论述来看常为火证。如病机十九条言“诸热瞀瘛，皆属于火”，火者急、痛、且常兼具热的特性。火曰炎上，主动，易生风、动血，相对热而言火更符合齿病症状的病机。历代医家对齿病也以火为其主要病因如《医学传灯》《证治汇补》等，王孟英在治疗上也流露出此点。其对齿病的用药思路体现在以下几个方面。

2.1 顾护阴液 在虚证的用药上，王孟英用药精准，喜以泻南补北法治虚火之证。常不见虚之外象，而以其虚法治之。概火热炽盛，本易伤阴。王孟英在治疗时深谙“久泻伤阴，久汗伤阳”之法。遇用泻法大多以苦燥之物清泄其热，万不得已如在齿垢“其邪热甚者，以调胃承气微下”。其认为火盛本易伤阴，而再以泻法以攻遂其下，反易伤及正气，影响愈后。书中实火所用方如玉女煎、白虎汤加生地黄、黄连、犀角、竹叶、莲子心。心火上炎，导赤汤入童溲等皆为清泻之法，都喜加养阴柔缓之品，因实火本有里热，热盛易伤阴化燥，而再入泻法，易成热去阴伤之象，旧病未愈新病又启。《素问·血气形志》云“泻有余，补不足”。泻火之余，补其阴液。在温热齿病中王孟英常以微下为主，多用小承气。盖温热齿病多火已盛，火盛本易伤阴，如其热盛已解，若胃气未伤，能化津液，行水湿，津液调和，水湿得利，病则自然而解。《本草求真》言“凡人脏气不固。或犯实邪不泻。则养虎胎患。过泻则真元有损。故仅酌其微苦微寒。至平至轻之剂以进”。如在齿焦黑有垢，王孟英认为其为火盛而气液未竭。故审其邪热甚者，以调胃承气微下其胃热［9］。

2.2 清以去热 在治疗齿病上王孟英善清以去实。如在治疗齿燥如枯骨色者中取黄连阿胶汤，本方为仲景名方，仲景言“可用于治疗少阴病、得之二、三日以上，心中烦不得卧”等［10］。其主要功能为滋阴降火安神，用于心火上炎所致的心烦失眠，舌红苔燥，脉细数的人群［11］。《温热经纬》有“肾水不能上滋其根，而心火燔灼故急当清心救水”，方中黄芩、黄连皆能清心除烦祛湿。故取芍药能以养阴清热，养血，阿胶以滋阴补血，润燥，止血，除烦，而其中鸡子黄据《本草再新》记载“补中益气，养肾益阴，润肺止咳，治虚劳吐血”［12］。诸药相合，达养阴除热之功。

2.3 火郁而发 王孟英在治疗常以行散为主，诣求广开通路，引邪外出。如王孟英治疗暑月所发之齿燥。暑月本应宣散，体内阳气亢盛，而病时阳气为阴寒所遏，郁而生热，故取行气散结之品，行散郁热。因火邪内生，为郁火，故此处不取寒凉而取香薷、厚朴、扁豆等味行散发汗行气为治。以香薷之辛温，发散阴邪而发越阳气。厚朴苦温，除湿行气滞。扁豆甘淡，调和机体水液中焦。纵观全方，以行散为主，“气有余便是火”，治以散郁行气，见“火郁发之”之意。犹如《庄子·刻意》中所倡导保持人体内的通畅“吹呴呼吸，吐故纳新”以其因势利导，邪去而自安。

3 验 案

关颖庵患寒热，医泥其年司天在泉，率投温燥，以致壮热不休。阮某用小柴胡和解之治，遂自汗神昏，苔黑舌强，肢掣不语，唇茧齿焦。许芷卿诊断伏暑，病家疑便溏不可服凉药。孟英诊曰：阴虚之体，热邪失清，最易劫液，幸得溏泻，邪气尚有出路，正宜乘此一线生机，迎而导之，切勿迟疑。遂与芷卿商投晋三犀角地黄汤，加知、麦、花粉、西洋参、元参、贝、斛之类。［自汗神昏四句，为温药劫液，热邪由气侵营，尚未全离气分之象。镑犀角磨冲一钱、大生地（泡、冲、去渣）八钱、酒炒知母四钱、花麦冬四钱、南花粉五钱、西洋参三钱、元参片（泡、冲，去渣）一两、川贝母（杵）四钱、鲜钗斛（杵）先一两。］大剂服八九日，甫得转机。续予甘凉充液，［蜜水拌芦根二两、花麦冬五钱、蜜水炒枇叶刷包三钱。连皮荸荠二两。淡海ffff60先煎一两。银花八钱。钗石斛 杵先一两。姜竹沥一酒杯（冲）、连皮北梨二两、连皮嫩蔗一两（同榨汁，冲），药温服。］六七剂，忽大汗如雨者一夜。人皆疑其虚脱。孟英曰：此阴气复而邪气解也。嗣后果渐安谷。投以滋补而愈［13］。

按语：患者起于外感，因误诊误用而见发热，神昏，便溏。便溏或以为热邪郁里，实则为转运之疏机。唇茧齿焦，唇茧可因津亏引发，齿焦者，《温热经纬》言“齿焦者肾水枯”，故治疗以滋阴清热为主，以犀角、生地黄、元参片、川贝母清热为主，辅以知母、麦冬、花粉、荸荠石斛芦根养阴，西洋参清热益阴，使其津液得复，《素问·阴阳别论》曰“阳加于阴谓之汗”邪热得阴则以汗解，邪去则病安［14］。

4 结 语

临床温热齿病辨证较难，且没有系统的理论归纳整理，因此对王孟英齿病诊治整理具有一定价值。中医学自古强调四诊合参，望诊作为最为直接、方便的得知病情的手段，相对于其他诊法而言可能对个人的临床经验的要求更少，更加快捷。通过对王孟英齿病诊治的学习，掌握要点，能作为临床热性急症或兼病的参考［15］。且临床温热证较急，辨证较难［16］，如能较快地得到诊治，减少患者的病痛，对患者的生活质量、病情的转归均有益处。