自拟解毒通络汤联合糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎的临床观察

金斌斌 张炳才 戴盛锋

（浙江中医药大学附属温州市中医院，浙江 温州 325000）

亚急性甲状腺炎（SAT）亦可称之为DeQuervain甲状腺炎，其发病率约可占到临床中全部甲状腺类疾病总数的5%左右，同时SAT临床变化较为复杂，极易造成误诊与漏诊，并容易复发［1］。而目前研究发现SAT患者在发病前常有上呼吸道感染史，且其发病常与季节变动有关，并具有一定的流行性，同时亦有研究发现，SAT患者的血清之中往往会存在某些病毒抗体，其中以Coxsackievirus抗体最为多见［2］。而大多数患有SAT的患者起病均较为急骤，常伴有患处甲状腺部位的疼痛及全身性炎症反应为特征的症状，所以就现阶段的西医常规临床治疗来说，一般均是以糖皮质激素（GC）为主，虽然其疗效较为迅速，但仍存在长期应用容易引发失眠、胃肠道不适、溃疡、代谢异常等一系列不良反应的情况［3］。而中医学中，SAT一般可归结在“瘿病”的范畴。由于本病一般均存在热邪之基础，无论是外感热邪，还是内伤化热，所以一般均可归类于热毒壅盛证，同时可伴有气郁、血瘀、阴虚、痰凝等表现，是典型的虚实夹杂之证，所以其中医治法应遵循“标本兼治”的治疗原则［4］。基于以上多种原因，笔者开展了自拟解毒通络汤联合GC治疗SAT疗效观察的研究，旨在探讨此种疗法对于本病治疗的可行性及安全性，为其高危因素的预防与治疗提供新的思路与方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准参照《实用内科学（第 15 版）》［5］及《中国甲状腺疾病诊疗指南-甲状腺炎》［6］对于SAT的诊断标准；中医诊断标准参照《中医内科学（新2版）》［7］对于热毒壅盛证之瘿病的诊断标准。纳入标准：切合于相应的诊断及辨证标准；入院时经甲状腺吸131I率、B超、ESR等辅助检查，得到确诊；患者年龄≥18周岁，且生命体征稳定；近段时间内未曾应用影响实验的药物；本试验经医院伦理委员会批准，患者及家属均自愿加入本项临床试验。排除标准：妊娠或哺乳期的妇女；合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常者；合并有严重脏器功能衰竭者；过敏性体质或多种药物过敏者；治疗期间未按规定进行治疗者。

1.2 临床资料 选取2016年5月至2017年8月就诊于本院内分泌科的SAT患者共74例，按就诊顺序编号、分配选取的随机数字，再按随机数字表法随机分为联合组与基础组各37例。其中联合组男性8例，女性 29 例；年龄 23～56 岁，平均（33.94±9.47）岁；病程 1～45 d，平均（21.32±6.52） d；入院时血沉（ESR）平均值为（51.74±15.48）mm/h；首次发病23例，再次复发 14例；上呼吸道感染病史27例，单侧甲状腺病变32例，双侧甲状腺病变5例。西医组男性9例，女性28例；年龄 21～55 岁，平均（34.62±10.28）岁；病程 1～49 d，平均（22.58±6.97） d； 入院时 ESR 平均值 （53.26±16.33）mm/h；首次发病22例，再次复发15例；上呼吸道感染病史28例，单侧甲状腺病变31例，双侧甲状腺病变6例。两组患者临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 西医组参照《中国甲状腺疾病诊疗指南-甲状腺炎》［6］给予治疗。 1）基础治疗：对患者饮食起居与节律运动进行严格的控制，且需要经由过敏原筛查来确定过敏物质，以避免机体与之发生任何接触而导致再次发生过敏反应。2）药物治疗：给予患者口服醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H33021207），其初始剂量一般为30 mg/d，分3次服用，并在经过7 d治疗后，可根据患者的具体症状酌情减量服用，直至减少到5 mg/d的维持剂量为止，并进行为期30 d的维持性治疗。3）对症治疗：可根据患者甲状腺功能的具体情况，给予促进或抑制的药物来调节其功能。联合组在除西医组的治疗外，增加自拟解毒通络汤：牛蒡子10 g，金银花12 g，连翘12 g，法半夏5 g，昆布 10 g，柴胡 10 g，陈皮 12 g，桃仁 5 g，红花 10 g，生地黄10 g，麦冬10 g，甘草5 g。上述中药浸泡2 h后煎煮浓缩后取汤100 mL，早晚各50 mL口服。且本组全部病例需在急性治疗期过后停用GC，在其恢复期单以口服中药汤剂进行为期30 d的维持性治疗。两组患者的急性期治疗均以7 d为1个疗程，共治疗2个疗程；而恢复期维持性治疗均以30 d为1个疗程；在治疗前及各疗程完成后观察临床症状记录结果，随访并建立档案。

1.4 观察指标 1）监测患者的生命体征。2）临床甲状腺功能的相关生化指标：促甲状腺激素（TSH）、血清游离三碘甲状原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）、甲状腺球蛋白（HTG）、血清促甲状腺激素受体抗体（TRAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。临床症状改善时间；不良反应及复发率情况；血、尿、便常规检查等安全性指标的变化，对SAT患者经治疗后的恢复情况及对相关生化指标的影响。

1.5 疗效标准 1）西医临床疗效［8］。治愈：甲状腺完全恢复正常，T3、T4、TSH等相关理化检查结果恢复正常水平。好转：甲状腺的肿胀与疼痛均有所减轻，T3、T4、TSH等相关理化检查结果均有所恢复。无效：甲状腺的肿胀与疼痛均未见缓解，T3、T4、TSH等相关理化检查结果均未见改善。2）中医证候疗效［9］。显效：症状与体征积分减少≥70%。有效：症状与体征积分减少≥30%，＜70%。无效：症状与体征积分减少不足30%。1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料结果以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组急性期各时间段甲状腺功能相关生化指标比较 见表1。在完成全部疗程的治疗后，两组TSH、FT3、FT4、HTG、TRAb、TPOAb 较治疗前均有显著改善（P＜0.05或P＜0.01），联合组改善程度更为显著（P＜0.05）。

表1 两组急性期各时间段甲状腺功能相关生化指标比较（±s）

表1 两组急性期各时间段甲状腺功能相关生化指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与西医组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

T R A b（I U/L）T P O A b（I U/m L）0.6 5±0.2 7 4 7.6 9±2 1.3 8 0.4 8±0.1 9 3 4.2 6±1 3.7 4 0.3 3±0.1 2**△ 1 7.4 2±6.5 4**△西医组 治疗前 0.9 1±0.5 9 1 3.1 5±5.6 7 4 0.8 2±9.5 2 1 5 7.3 1±7 7.4 6 0.6 7±0.3 1 4 5.8 3±1 9.8 2（n＝3 7）第 1疗程 1.4 3±0.7 2 1 0.5 8±4.2 1 3 4.2 6±7.1 8 1 2 7.4 2±6 1.5 9 0.5 6±0.2 3 3 9.5 8±1 5.7 1第 2疗程 1.8 6±0.5 4* 7.9 4±3.1 9* 2 6.7 9±5.2 9* 1 0 3.5 8±3 9.1 5* 0.4 5±0.1 7* 2 7.2 5±1 1.4 3*组别 时间联合组 治疗前（n＝3 7）第 1疗程第2疗程T S H（η I U/m L）F T 3（p m o l/L） F T 4（p m o l/L）0.9 5±0.5 7 1 2.7 4±5.4 2 4 1.4 7±9.3 7 1.8 7±0.6 8 8.2 6±3.5 2 2 9.4 8±6.4 8 2.7 1±0.4 4**△ 5.0 7±1.8 4**△ 1 8.5 7±3.7 1**△H T G（n g/m L）1 5 3.4 2±7 6.3 7 1 1 4.5 3±5 3.4 8 7 1.6 5±2 4.5 7**△

2.2 两组西医疗效比较 见表2。联合组治愈率高于西医组（P＜0.05）。

表2 两组西医疗效比较n（%）

2.3 两组中医证候疗效比较 见表3。联合组总有效率、显效率均高于西医组（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 两组中医证候疗效比较（n）

2.4 两组急性期临床症状改善时间比较 见表4。联合组疼痛消失时间、肿胀消失时间、ESR恢复正常时间、体温恢复正常时间均早于西医组（P＜0.05）。

表4 两组急性期临床症状改善时间比较（d，±s）

表4 两组急性期临床症状改善时间比较（d，±s）

组 别 E S R恢复正常时间 体温恢复正常时间联合组 1 6.5 4±2.9 6△ 3 1.4 7±9.2 3△西医组 2 2.7 1±8.4 4 4 3.1 2±1 5.6 3 n 3 7 3 7疼痛消失时间 肿胀消失时间7.5 8±3.2 6△ 1 2.1 7±5.2 5△1 1.8 4±7.3 4 1 7.4 6±9.3 9

2.5 两组各治疗阶段不良反应及复发率比较 见表5，表6。在两组患者整个治疗过程中，未见严重不良反应情况。在急性期治疗过程中，两组患者失眠、恶心呕吐、皮肤红疹等不良反应总发生率差异无统计学意义（P>0.05）；在恢复期治疗过程中，联合组失眠、恶心呕吐、皮肤红疹等不良反应总发生率低于西医组（P＜0.01）；治疗后总复发率方面，联合组低于西医组（P＜0.05）。

表5 两组急性期不良反应比较［n（%）］

表6 两组恢复期不良反应及复发率比较［n（%）］

3 讨 论

SAT又可称之为病毒性甲状腺炎，临床上多呈多样性与复杂性的表现，极易造成误诊与漏诊，从而延误最佳治疗时机，而一般认为SAT的病因多与Influenza virus、Adenovirus、Coxsachievirus、Mumps virus 等 病 毒的感染密切相关，发病前多数患者会存在上呼吸道感染的先驱症状［10］，同时本项研究也证明了这一观点。而导致患有SAT的患者发生局部症状 （肿大与疼痛）与全身症状（发热）的原因，主要是由于某种病毒的感染使正常的甲状腺滤泡结构损坏，从而进一步使正常的甲状腺组织被巨噬细胞浸润所致［11］。而泼尼松作为一种高效抗炎、抗过敏的GC类药物，能够通过调节免疫功能，来抑制炎性介质的释放，从而阻止抗原与抗体相结合的过程，最终来达到降温、抗炎、抗毒等作用［12］。但由于GC类药物存在长期或大剂量应用容易引发失眠、溃疡、代谢异常等不良反应，且小剂量应用治疗效果不理想等问题，给患者的治疗及预后带来一定程度的负面影响［13］，因此怎样提高此类患者的治愈率，并降低其不良反应率与复发率就成为中西医结合治疗方式是否有临床实用价值的关键，而在本项实验研究中，运用中药治疗的联合组患者，无论是在相关生化指标与临床症状改善时间的比较上，还是在西医临床疗效与中医证候疗效的比较上抑或是在不良反应发生情况与复发情况的比较上，均优于基础组患者，充分证明了此种治疗方式在临床应用时的价值。

中医学认为，SAT可归属于“瘿病”的范畴，而“瘿”之病名最早被记载于《庄子·德充符》之中，且历代医家对其病因病机均论述颇为详尽，一般认为多是由于情志内伤、饮食不节、水土不服等因素错杂相合而成［7］。但现代医学所述之SAT，无论外感所致抑或是内伤所致，一般均会存在热邪之基础，所以患者多属热毒壅盛证，其病机主要是由于外感之风温邪热之气，循经侵袭而入，其火热之力可炼液为痰，痰液停聚而阻闭气机，气郁日久而化热，迫使气、血、痰等壅结于颈前而发为瘿病［14］。同时由于SAT患者的整体恢复时间往往较长，所以其急性期与恢复期的治疗方案均显得尤为重要，且由于长期的恢复过程，使SAT患者一般均会伴有一定程度的气郁、血瘀、阴虚、痰凝等表现，这也是导致其表现为高复发率的根本原因［15］。所以笔者认为热毒壅盛型瘿病一般均属于虚实夹杂之证，其治法应从扶正与祛邪两方面着手，扶正是指以健脾化痰、行气活血、滋阴降火为主扶助正气，而祛邪是指以疏风清热、化痰消瘿、通络止痛为主祛邪外出，两者并用并重，以达到标本兼治之效。

在自拟解毒通络汤的组成上，以牛蒡子为君药，其药性辛散苦泄，从而在其升散之中兼有清降之能，即可疏散风热，又可祛痰消肿；以金银花与连翘为臣药，既能增强君药疏风清热之力，又能解毒利咽；以法半夏、昆布、柴胡、陈皮、桃仁、红花、生地黄、麦冬为使药，半夏与昆布有祛痰消瘿散结之效，柴胡与陈皮有行气解郁、健脾化痰之效，桃仁与红花有活血化瘀之效，生地黄与麦冬有滋阴降火之效；以甘草为使药，即可缓解诸药之毒性，又可调和诸药之药效［15］。上述中药联合使用共奏疏风清热、化痰消瘿、通络止痛、健脾化痰、行气活血、滋阴降火之功。

综上所述，联合组的治疗方式更适用于患有SAT的患者，但此种治疗方式也存在着诸如中医辨证标准各异，中药剂量标准不一，中药化学成分复杂等问题，中医学博大精深，继承创新与研究探索是吾辈医者需要坚持不懈的追求。