自拟固肾治水汤联合胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒的临床观察

2018-12-25 09:19胡美娅郑乐群
中国中医急症 2018年12期
关键词:肾阴酮体证候

胡美娅 郑乐群 卢 翔

(浙江中医药大学附属温州中医院,浙江 温州 325000)

糖尿病(DM)作为一种以全世界范围内最主要的非传染性疾病,且根据权威机构国际糖尿病联盟(IDF)所发表的数据显示,以2013年为截止,在全球范围内约有3.82亿DM患者,可占到总人口的8.30%左右,且未来的几年内均会呈快速递增的趋势,这也造成了极大的社会经济负担[1]。糖尿病酮症酸中毒(DKA)作为一种以起病急骤、发展迅速、致死率高而著称的内分泌科急重症,主要是由于在多种因素的作用下,DM患者体内胰岛素骤然降低,从而造成高血酮、酮尿、代谢性酸中毒等一系列表现[2]。大多数DKA患者起病较为急骤,一般以胰岛素注射治疗为主,虽然在一定程度上缓解机体内酸碱平衡的紊乱,但单独应用难以有效控制病情发展[3]。中医学认为DKA可归属“消渴”范畴,主要是由于阴津亏损、燥热偏盛所致,是典型的本虚标实之证,所以其中医治法应遵循“标本兼治”的治疗原则[4]。基于以上多种原因,笔者开展了自拟固肾治水汤联合胰岛素治疗DKA疗效观察的研究。本研究旨在观察此种疗法对于本病治疗的可行性及安全性,为其高危因素的预防与治疗提供新的思路与方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准:西医诊断标准参照《实用内科学(第15版)》[5]对于DKA的诊断标准;中医诊断标准参照《中医内科学(新4版)》[4]对于肾阴亏虚证消渴的诊断标准。纳入标准:符合上述诊断及辨证标准;入院时经检查显示:血糖>13.9 mmol/L,碳酸氢根浓度<18 mmol/L,动脉血pH 值<7.30,血酮≥3 mmol/L或尿酮体阳性;年龄≥18周岁,且生命体征稳定;近段时间内未曾应用任何可以影响到实验结果的药物;均经医院伦理委员会审核,且患者或家属签署知情同意书。排除标准:由于其他原因引发高血糖状态者;由于其他原因引发酮症者;由于其他原因引发代谢性酸中毒者;合并明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常者;合并严重脏器功能衰竭者;过敏性体质或多种药物过敏者;治疗期间未按规定进行治疗者。

1.2 临床资料 选取2017年2月至2018年2月就诊于本院内分泌科的DKA患者共计86例,按每位患者就诊顺序将其随机分入联合组与基础组各43例。其中联合组男性20例,女性23例;年龄58~79岁,平均(72.94±8.41)岁;DM 病程 1~12 年,平均(5.79±2.13)年;入院时平均 BMI指数(26.15±2.48) kg/m2;Ⅰ型 DM 14例,Ⅱ型DM 29例;诱因感染25例,胰岛素戒断11例,饮食控制不良4例,不明原因3例。基础组男性19例,女性 24 例;年龄 61~82 岁,平均(73.68±9.13)岁;DM 病程为 2~15 年,平均(6.09±2.58)年;入院时平均BMI指数(25.37±2.24) kg/m2;Ⅰ型 DM 13 例,Ⅱ型 DM 30例;诱因感染24例,胰岛素戒断10例,饮食控制不良6例,不明原因3例。两组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 治疗方法 基础组参照《中国高血糖危象诊断与治疗指南》[6]给予西医常规治疗,其中包括基础治疗:对患者饮食、饮水、起居、运动等均进行严格的控制,且在患者就诊初期采取先快后缓的方式进行总量为4 000 mL的补液,在最初3 h内补液量为2 000 mL,后调整至约40滴/min,直至全部结束。药物治疗应用普通胰岛素注射液(江苏万邦生化医药集团有限责任公司生产,国药准字 H10890001)以 0.1 U/(kg·h),在前臂浅静脉持续泵入,当pH值恢复正常且尿酮体转阴后,基础剂量调整为 (胰岛素总量的 50%)0.05 U/(kg·h),进行连续静脉泵入,且患者症状得到完全缓解后,改为皮下注射胰岛素 (Lilly Prmce生产优泌东赖脯胰岛素注射液,国药准字J20100005)。早晚各服100 mL温开水,以保证两组患者摄入饮水量相一致。联合组在除基础组的治疗外,加予自拟固肾治水汤:熟地黄20 g,山药 10 g,桑螵蛸 20 g,附子 5 g,肉桂 5 g,茯苓 10 g,泽泻 15 g,赤芍 10 g,牡丹皮 5 g,知母 10 g,黄柏 10 g,甘草5 g。上述中药浸泡2 h后煎煮浓缩后取汤200 mL,早晚各100 mL口服,每日1剂,每日2次。两组患者治疗均以3 d为1个疗程,在治疗前后观察临床症状记录结果,随访并建立档案。

1.4 观察指标 监测患者的生命体征;DKA相关性理化指标:超敏 C 反应蛋白(hs-CRP)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、二氧化碳结合力(CO2-CP);血糖与血清离子的相关性指标:空腹血糖(FPG)、餐后 2 h血糖(2 h PG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、血清钠(Na+)、血清钾(K+);中医证候疗效[7-8];主要临床指标恢复时间;血、尿、便常规检查等安全性指标的变化,对DKA患者经治疗后的恢复情况及对相关生化指标的影响。

1.5 疗效标准 治愈:临床症状完全消失,空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白均恢复至正常范围,且证候积分减少95%以上。显效:临床症状明显改善,空腹与餐后血糖下降至正常范围或下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白下降至6.2%以下或下降超过治疗前的30%,且证候积分减少70%以上。有效:临床症状均有所好转,空腹与餐后血糖下降超过治疗前的20%,糖化血红蛋白下降超过治疗前的10%,且证候积分减少30%以上。无效:临床症状未见改善,甚或加重,空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白无下降或未达到有效标准,且证候积分减少不足30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以(±s)表示,采用t检验;计数资料用百分比表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组DKA相关性理化指标比较 见表1。在hs-CRP、CO2-CP方面,两组治疗后改善均优于治疗前(P<0.05),且联合组优于基础组(P<0.05);在 BUN、Cr方面,联合组治疗后改善优于治疗前(P<0.05),但基础组患者治疗后与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05),且两组患者的改善程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组DKA相关性理化指标比较(±s)

表1 两组DKA相关性理化指标比较(±s)

与本组治疗前比较,*P<0.05;与基础组治疗后比较,△P<0.05。下同

组别 时间h s-C R P(m g/L)B U N(m g/L) C r(μ m o l/L) C O 2-C P(k P a)联合组 治疗前(n=4 3)治疗后基础组 治疗前2 3.3 5±4.5 7 1 4.5 6±3.5 3 1 5 9.4 7±2 2.3 7 1 4.4 2±3.3 7 8.8 7±1.6 8*△ 9.7 8±2.7 3*1 2 7.4 8±1 6.4 8*2 8.5 3±5.4 8*△2 3.1 6±4.3 9 1 4.3 2±3.3 7 1 6 1.8 2±2 3.5 2 1 4.3 1±3.4 6(n=4 3)治疗后1 4.4 3±2.7 2* 1 1.4 6±3.0 3 1 4 3.2 6±1 7.1 8 2 1.4 2±4.7 9*

2.2 两组血糖与血清离子相关性指标比较 见表2。在FPG、2 h PG、HbAlc方面,两组治疗后改善优于治疗前(P<0.05),组间差异无统计学意义(P>0.05);在Na+、K+方面,两组治疗后改善优于治疗前(P<0.05),且联合组改善优于基础组(P<0.05)。

表2 两组血糖与血清离子相关性指标比较(±s)

表2 两组血糖与血清离子相关性指标比较(±s)

组别 时间F P G(m m o l/L)2 h P G(m m o l/L)H b A l c(%)N a+(m m o l/L) K+(m m o l/L)联合组 治疗前(n=4 3)治疗后基础组 治疗前9.9 5±1.5 7 1 5.7 4±2.4 2 9.0 7±1.3 7 6.8 7±1.6 8* 8.7 2±1.5 2* 6.1 8±0.7 4*9.9 1±1.5 9 1 5.1 5±2.6 7 8.8 2±1.5 2 3.4 2±0.3 7 1 8 1.6 5±3 1.2 7 4.9 2±0.4 8*△ 1 3 8.4 8±2 1.1 9*△3.3 1±0.4 6 1 7 9.6 7±3 0.3 1(n=4 3)治疗后7.2 3±1.7 2* 1 0.0 8±1.2 1* 7.0 3±1.0 3*4.1 3±0.5 9*1 5 4.5 6±2 5.2 3*

2.3 两组中医证候疗效比较 见表3。联合组总有效率高于基础组(P<0.05)。

表3 两组中医证候疗效比较(n)

2.4 两组治疗后主要临床症状及指标恢复时间比较见表4。在仅统计两组患者经治疗后中医证候疗效显示为治愈的病例时,联合组患者在血糖恢复时间、尿酮体消失时间、酸中毒纠正时间方面均短于基础组(P<0.05)。

表4 两组治疗后主要临床症状及指标恢复时间比较(h,±s)

表4 两组治疗后主要临床症状及指标恢复时间比较(h,±s)

组 别 n 血糖恢复时间 尿酮体消失时间酸中毒纠正时间联合组 29 13.58±2.26△32.17±5.25△ 48.54±8.96△基础组 15 19.84±3.3447.46±7.39 66.71±10.44

3 讨 论

DM与高血压与心脑血管病共同被誉为影响健康的“三大杀手”,且据不完全统计,我国目前已成为DM患者最多的国家,已达到0.98亿人左右,其中处于60岁以上年龄段的老年患者约占10%~12%,若不能得到有效的控制,极易导致肾脏、血管、神经等组织发生慢性损害与功能障碍,从而发生多种急性并发症[9]。DKA作为DM的最为常见的急性并发症,主要是由于胰岛素分泌不足,生长激素和胰高血糖素分泌过量,从而造成机体内蛋白质与脂质代谢异常,使酮体积累过多所致,其在临床上一般呈多样性与复杂性的表现,从而使一部分患者延误了最佳的治疗时机[10]。而胰岛素作为机体内唯一可以降低血糖的激素类药物,可以通过持续性皮下泵入的方式,使其维持在一个较高的水平,并联合补液疗法,使DKA患者已经紊乱的体循环得到快速的恢复,从而达到治疗的目的。但单独应用难以有效控制DKA病情的发展,且并不能改善DKA患者的远期预后情况[11-12]。因此怎样提高此类患者的治愈率,并降低其复发率就成为中西医结合治疗方式是否有临床实用价值的关键。

在中医学的认识中,可将DKA可归类于“消渴”的范围之内,而其最早被记载于《素问·奇病论》之中,并在《金匮要略》中对其进行了专篇讨论,且在《证治要诀》中将其具体分为“上、中、下”之分类,所以历代医家对其认识于论述均颇为详尽。一般认为多是由于情志内伤、饮食不节、禀赋不足等因素错杂相合而成。但现代医学所述之DKA,由于存在长时间的DM病史,一般均会存在阴虚之基础,所以多数患者均会归类于肾阴亏虚型消渴,其病机主要是由于病程日久,阴津亏损,肾阴不足,失于固摄所致[13]。同时由于阴阳互根,若阴伤气耗日久,必损及阳气,致使阴阳俱虚,且病程日久,耗气而郁,气滞血瘀等问题,所以DKA患者一般伴有脾肾阳虚与血脉瘀滞的表现,这也是导致其复发率居高不下的根本原因[14]。所以笔者认为肾阴亏虚证消渴属本虚标实之证,治法应从扶正与祛邪两方面着手,扶正是指以温脾固肾、阴阳并补为主,祛邪以活血化瘀、清热润燥为主,两者并用并重,以达到标本兼治之效。

自拟固肾治水汤以熟地黄为君药,其药性微温而味甘,长于滋阴补肾、填精益髓,是滋补肾阴之要药;以山药与桑螵蛸为臣药,既能增强君药滋补肾阴之能,又兼可滋补肝脾之阴,亦可益肾缩尿;以附子、肉桂、茯苓、泽泻、赤芍、牡丹皮、知母、黄柏为使药,附子与肉桂有温补肾阳之效,亦合“阳中求阴”之理,茯苓、泽泻健脾开运、渗湿清热,赤芍、牡丹皮活血化瘀,知母、黄柏滋阴降火;甘草为使,可缓解诸药之峻烈之性,调和诸药[15]。上药联用共奏温脾固肾、阴阳并补、活血化瘀、清热润燥之功。

综上所述,联合组的治疗方式更适用于患有DKA的患者,但此种治疗方式也存在着诸如中医辨证标准各异,中药剂量标准不一,中药化学成分复杂等问题。

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