立足“少阳阳明”探讨急性胰腺炎初期的证治规律*

朱 瑾 刁青蕊

（河南中医药大学，河南 郑州 450000）

急性胰腺炎为临床常见的急腹症，乃由多种病因引起，导致胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血清胰淀粉酶增高等为特点，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病［1］。其起病急，进展快，病死率较高，目前中西医结合治疗本病的优势已得到临床证实，并已成为急性胰腺炎治疗方案的重要组成部分［2］。中医学并没有“急性胰腺炎”的病名，根据此病发病具有急性上腹部疼痛、发热、恶心、呕吐等症，其轻症可归属于中医学“脾热病”“腹痛”“胰瘅”等范畴，重症可归属于“结胸病”“真心痛”“厥逆”等范畴。本文立足“少阳阳明”探讨急性胰腺炎初期的证治规律，现报告如下。

1 概 述

在中医学中关于急性胰腺炎的病位，一直争论不休，尚未形成统一的认识。根据古代文献的描述，胰腺似归属于脾脏。《脾胃论》云“脾长一尺，掩太仓”；《医林改错》云“脾中有一管，体象玲珑，易于出水，故名珑管”，此处“珑管”类似于副胰管的结构。根据急性胰腺炎发病的表现，其病位似归属于胃，《黄帝内经》云“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食欲不下”。根据现代医学研究，急性胰腺炎的发病与胆石症、饮酒密切相关，共同通道梗阻，十二指肠液反流，胰管梗阻等多种发病机制的共同参与。因此，其病位又似归属于肝胆与小肠。

汉·张仲景著有《伤寒杂病论》，其言简，法奥，方精，效宏。仲景创立六经辨证，从三阳三阴角度将疾病囊括其中，故有“六经钤百病”之说。急性胰腺炎，此病古已有之，纵观仲景全书，可从多处病证窥其一二。如大柴胡汤证中记载“呕不止，心下急，郁郁微烦”“按之心下满痛者，此为实”；如大承气汤证中记载“六七日不大便，烦不解，腹满痛者”；如大陷胸汤证中记载“从心下至少腹硬满而痛不可近者”。诸如此类病证，不胜枚举。现代众多医家在继承仲景医学思想基础上，运用经方治疗各期的急性胰腺炎，取得良好的临床疗效，常用的经方有：大、小柴胡汤，三承气汤，厚朴七物汤，大陷胸汤，桃核承气汤，大黄牡丹汤等［3-7］。

2 分型证治

急性胰腺炎的初期，患者正气充足，邪气亢盛，正邪交争剧烈，病性以里、热、实证、阳证为主，或表现为肝郁气滞证，或为肝胆湿热证，或为胃肠热结证［8］。从六经辨证角度可有病在少阳，或病在阳明，或少阳阳明同病3种不同的诊治类型，笔者兹就于此，详述如下。

2.1 少阳证治 少阳又称为小阳、弱阳、幼阳，以其阳气初生，阳性不烈而言。少阳包含手少阳三焦经、腑及足少阳胆经、腑。三焦为人体最大的腑，又称其为“孤府”，乃为元气、水液运行之通道；胆腑依附于肝脏，贮藏精微之胆汁，故为“中精之府”，又为“中正之官”，胆属木，内寓相火，具木之生长、升发之性，喜条达、伸展、通畅。两者皆为六腑，调节气机升降，主导水液、胆汁的排泄，喜通达宣畅而恶瘀积阻塞［9］。若由于酒食不节、情志不畅或虫石内积，引起肝胆疏泄失司，气机郁阻，胆火郁炽，胆腑气机受阻，不通则痛。症见上腹部疼痛，疼痛向左胁肋部、肩胛部放射性窜痛，伴有往来寒热，胸胁苦满，恶心，呕吐，目睛黄染，脉弦。治以疏肝利胆、清热利湿为主，佐以通腑、解毒、退黄，方选小柴胡汤，其中柴胡须重用，仲景原方柴胡用量达八两，《神农本草经》记载柴胡“主心腹，去肠胃中积气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，因此柴胡具有去除肠胃积聚之效，配黄芩以清泄肝胆之郁，配半夏以除痞散结，消其积滞。若患者气滞痛剧者，可酌加木香、青皮以行气止痛；若患者兼有血瘀者，可酌加川芎、桃仁以祛瘀散结；若患者兼有湿热浊毒者，可酌加败酱草、金钱草以解毒利湿［10］。在急性胰腺炎的初起阶段，腹痛不甚剧，病位尚浅，邪气尚未侵入阳明者，如予小柴胡汤治疗及时，可截断病邪向里传变，恢复健康［11］。

2.2 阳明证治 两阳相合而为阳明，阳明包含手阳明大肠经、腑以及足阳明胃经、腑，《伤寒论》阳明病篇提纲条文云“阳明之为病，胃家实是也”，此处“胃家”，其范围除包含胃、大肠之外，尚囊括小肠，《黄帝内经》云“大肠小肠皆属于胃”。阳明属里，为多气多血之经，其经气充足，正气强盛，感邪后正邪交争最为剧烈，病性易从燥从热化。急性胰腺炎多由过食肥甘厚味、辛辣之品、过量饮酒、暴饮暴食等因素诱发，导致肠胃湿热，浊毒内蕴，胃肠腑气不通，不通则痛，是以症见腹部剧烈疼痛，甚至从心下至少腹满痛而不可近手，或绕脐痛，疼痛拒按，大便秘结，手足濈然汗出，恶心呕吐，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。“六腑以通为用，以降为顺”，治以攻下热结，通腑泄热，佐以祛瘀止痛，方选大承气汤，峻下热结，釜底抽薪。其中大黄为君药，主泻下通便，清热利湿，祛瘀止痛。《神农本草经》记载大黄“主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新”，可知大黄具攻下热结、浊毒、宿食、瘀血之力，对肠胃有强大的清洗力量［12］。日本汉方医家吉益东洞认为大黄“主通利结毒”，旁治“发黄，瘀血，肿脓”。现代医学研究认为大黄可通过保护肠黏膜屏障，消除自由基，降低内毒素水平，抑制胰酶活性，修复胰腺细胞等途径，从而改善重症急性胰腺炎患者的病情［13］。大黄配芒硝，荡涤肠胃，泄热软坚力量更强；再加枳实与厚朴，破气化积，除满消胀，助硝、黄推荡积滞，以利实邪之外排［14］。诸药合用，共奏通腑泄热、导滞消积之功。现代研究表明，急性胰腺炎全程运用大承气汤，可抑制细菌移位，防止继发感染，防止肠功能衰竭［15］。

2.3 少阳阳明证治 根据解剖学的资料表明，约有85%的人，其胰管与胆总管汇合形成共同通道，下端膨大为Vater壶腹，开口于十二指肠乳头。因此，胰腺之管道与胆腑直接相通，此为两者发病具相关性的解剖学基础。从六经而论，太阳为开，少阳为枢，阳明为阖，若病邪在枢不解，易往里传至阳明，或至少阳、阳明同病。从相火而言，少阳胆腑、阳明胃肠均寄相火，若肝胆相火内郁，不得疏泄，其相火易波及至胃、肠，导致肝胆、胃肠相火燔灼。从急性胰腺炎发病可知，大多患者均有胆石症的发病基础，外加酒食不节、暴饮暴食，导致共同通道梗阻，十二指肠液反流，高脂血症等多种发病机制的共同参与，从而发病［16］。因此，在急性胰腺炎的初期，少阳明阳同病较为多见，证候既存在少阳胆火内郁，又有阳明热结于里。症见上腹部疼痛剧烈，疼痛向左胁肋部、腰背部放射，疼痛拒按，肛门停止排便排气，恶心呕吐，吐后痛不缓解，伴有黄疸，日晡汗出，舌红，苔黄腻或黄燥，脉弦滑数有力。治以疏肝清胆，通腑泄热，佐以清热解毒，活血化瘀。方选柴芩承气汤，或大柴胡汤。柴芩承气汤乃为攻下热结之大承气汤加柴胡、黄芩所组成，全方共分3组药对，柴、芩疏肝利胆，和解少阳；硝、黄峻下热结，泄热软坚；枳、朴破气散结，消胀除痞。3组药对合而为功，对于急性胰腺炎出现“痞、满、燥、实”证候俱存且胆腑不通的病证，尤为合适。临床研究表明，急性胰腺炎早期运用柴芩承气汤，可解除麻痹性肠梗阻，加速肠内容物的排泄，减少毒素和胰酶的吸收，从而减轻全身炎症反应，又可降低十二指肠内的压力，解除oddi括约肌痉挛和炎症水肿，减轻胆胰管梗阻，起到内引流的作用，降低腹内压，增加膈肌活动度，有利于呼吸窘迫的改善［17-18］。

3 病案举隅

患某，男性，46岁，2017年6月12日初诊。主诉：上腹部疼痛，伴恶心呕吐14 h。患者于1 d前因同学聚会饮酒后突发上腹部疼痛剧烈，伴有恶心，呕吐2次。刻诊：上腹部偏左胀满疼痛，两胁下胀满，疼痛拒按，口苦，咽干，渴喜冷饮，小便短黄，便秘，舌红干，苔黄腻，脉弦洪数有力。血常规示：白细胞11.5×109/L，中性粒细胞83%，血清淀粉酶950 U/dL，尿淀粉酶2030 U/dL。腹部CT示：胰腺肿大，散在密度不均，边缘欠清。西医诊断：急性胰腺炎。中医诊断：胰瘅，少阳阳明同病。治法：疏肝清胆、通腑泄热。方用柴芩承气汤：柴胡15 g，黄芩 15 g，生大黄 15 g（后下），芒硝 30 g（冲服），枳实15 g，姜厚朴15 g。每日1剂，每剂煎水300 mL，每次管喂50 mL，2 h 1次，每日6次。同时予以胃肠减压、抑酶、补液、抗感染、营养支持等现代医学常规治疗。治疗2 d，腹痛明显减轻，腹胀消除，大便通畅，便质稀溏，每日3～4次，遂改中药口服，上方去芒硝，生大黄改为酒大黄10 g，枳实改为枳壳15 g，水煎去滓200 mL，每日1剂，每日2次。服药3剂，诸症皆除，复查血尿淀粉酶均恢复正常。

按：本例患者为急性胰腺炎初期，中医诊断为胰瘅，脏腑辨证为肝胆湿热、腑气不通。其两胁下胀满，口苦，咽干，脉弦洪数有力为少阳病的表现，其上腹部偏左胀满疼痛，拒按，渴喜冷饮，小便短黄，便秘，脉弦洪数有力为阳明病的表现，因此，六经辨证为少阳阳明同病。治以疏肝清胆、通腑泄热。方以柴芩承气汤。其中生大黄、芒硝可峻下热结，釜底抽薪；柴胡、黄芩疏肝清胆，和解少阳；枳实、厚朴破气散结，消胀除痞。先以胃管注入，少量多次给药，待见病情好转，患者腹痛减轻，大便通畅之后，再去芒硝，易生大黄为酒大黄，易枳实为枳壳，并改为口服，中病即止，顾护正气，以免峻下耗气伤阴。

4 结 语

急性胰腺炎代中医学将其大多归属于 “脾热病”“腹痛”“胰瘅”“真心痛”等范畴进行论治。急性胰腺炎初期，正气充盛，邪气亢奋，正邪交争剧烈，从六经而论，可知其病在三阳。若病位尚浅，病情不甚重，胆火内郁，肝失疏泄，治选小柴胡汤为主方，疏肝清胆，和解少阳，以截断病邪向里传变；若病传至阳明，病位入里，阳明热结，腑气不通，治选大承气汤为主方，峻下热结，釜底抽薪，以防热重竭阴，出现危症；若少阳、阳明同病，病位旁及二经，肝胆火郁，阳明腑实并存，治选柴芩承气汤或大柴胡汤为主方，疏肝利胆，攻下通腑，以防病邪深重，波及范围扩大，避免出现多脏器功能衰竭等危症。