唐蜀华教授辨治胸痹的经验撷英*

胡连霞 王振兴

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2.江苏省中医院，江苏 南京 210000）

唐蜀华教授，主任中医师，曾任江苏省中医院院长，南京中医药大学（师承）博士研究生导师，系第4批全国老中医专家学术经验继承工作指导者。唐教授学验丰富，思路独特，博览群书，犹擅长心内科疾病的诊治，对胸痹的辨治颇有独到见解。其基于中医“本虚标实”和“方从证走”原则指导下治疗胸痹的经验方：精灵方特色鲜明，在临床实践中疗效显著。笔者有幸随师侍诊，收益颇丰，现将唐老师治疗治疗胸痹的临床经验总结如下。

1 胸痹病因病机

胸痹是以胸部满闷，胸痛，甚或胸痛彻背，甚则卒然而亡的一类病证。中医学很早就有关于胸痹的记载，如《金匮要略》“阳微阴弦，即胸痹而痛”。唐教授在前人经验的基础上提出了自己对胸痹的独到见解。其认为胸痹心痛实乃“本虚标实”之证，病理过程与“虚、瘀、痰、热”关系紧密。隋代巢元方《诸病源候论》也曾对胸痹认识拓展至“阳虚阴厥”，提出胸痹为阳气虚所致。由此可知对“气阴两虚”致胸痹的认识存在已久。现代医家多从“痰瘀”立论，李以义等认为痰瘀互结为胸痹基本病机［1］；李晓等认为心脉瘀阻为本病关键，继则出现血瘀痰浊，痰浊与血瘀，相互作用发为胸痹［2］。

1.1 本在“气阴两虚” 唐教授认为本病病位虽在心，但其病机根本在于气阴两虚，痰瘀热阻滞脉络。心主血脉的功能全赖气得推动作用。气虚则血液溢出脉外或流动缓慢，瘀阻心脉，或心络失养发为心痛。或因年过半百，脏腑渐衰，脾气虚致运化失职，津液不得输布，水湿内停，痰瘀继生；或不能转化肥甘厚味，则痰热内生，营血阻滞，心脉痹阻，且现代研究表明血脂即“微观之痰”，冠心病为冠脉粥样变性或斑块形成所致，说明脾气虚可加快斑块形成；或因情志不畅，肝失疏泄，气机郁滞，甚或气郁化火，成痰成瘀成毒，痹阻心脉，酿致胸痹。肾为一身之根本，中医学认为“穷必极肾”，指出机体五脏六腑的虚损最终都会累及于肾。肾为水火之宅，内蕴真阴，“五脏之阴，非此不能滋”，且胸痹多发于中老年人，因其为“阳常有余，阴常不足”，肾阴亏虚，则肾血化生不足，脉道失于濡养，则功能受损可致本病；肾又内寄元阳，阴虚必及阳，肾阳亏虚，蒸腾气化失司，可影响“心主血脉”的功能，致运血无力。《医林改错》云“元气既虚，必不能达于血管，血液停留而为瘀”。因此久致气滞血瘀，脉道阻塞发为本病；肾气亏虚，亦可致脾脏失温，脾失健运，致使膏脂转化失调，生成痰湿；或水不涵木，肝脏疏泄失职，气机不畅，气滞痰凝，而成本病。《寿世保元》云“人之病，多由肾虚所致”。指出肾为一身先天之本，肾的阴阳亏虚，则疾病乃发。中医经典又曰“肾之液，入心而为血”，说明肾精滋养血气，人的蓬勃朝气由下而上，最后必脉达至心，心在肾的滋生下，气血旺盛，神明有主，血循常道。结合“肝和则血安”，若肝肾阴亏，心肾不交，上冲于心，则心血不盛，心脉失养，发为心痛；若阴虚日久损及阳，不能鼓动心阳，则心阳不振，或帅血无力，血液停滞或溢出脉外，成瘀，日久化热成毒；或阴寒邪气内侵，或阴虚内热生，上灼心肺，宣发肃降失节，水液内积，成痰、饮；或损及脾胃，运化失调，痰浊内生；或累及肝脏，气机失于疏泄，逆乱上冲于心，均可致心痛。

1.2 实以“痰、瘀、热”多见 《内经》云“心病热者，热争则卒心痛”，提出热与胸痹相关［3］。 《医学举要》《机要》等提出热至胸痹者，为实者，清热解毒；为虚火者，或补或温。为虚者，即气阴虚所致，在此，主要讨论为实者。瘀、痰实为有形之邪，或为心痛的病因，或为病理产物。《黄帝内经》云“血滞则不通”。《金匮要略》提出“内结为血瘀”。叶天士提出“久病必治络，谓病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝”。有形之邪或直接痹阻心络，或阻碍气机，郁而生热；或饮食不节，嗜食肥甘厚味容易滋碍脾胃，升降失常，致水谷、津液运化不利，聚而为痰，为瘀，阻滞气血，日久可蕴积生热。郁热一旦形成，或煎熬津液，加重痰浊；或燔灼血液，加重血阻；或耗气伤阴，加重胸痹本虚；或熏灼肝脏，加重血瘀；或损伤脉道，或炼液成痰，藩血成瘀，痰瘀热互结，聚于脉道，均可导致此病的发生。甚或郁热日积为火，成毒，“热为火之渐，火为热之极”，火毒闭阻心经成厥。现代老年医学［4］提出“年高者，胸阳不振，代谢异常，易成痰浊、血瘀”，可见“瘀”“痰”与“热”在胸痹心痛中的重要地位［5-6］。 且胸痹患者临床病机复杂，或兼有气滞、寒凝等有形之邪，须谨慎辨证，不可拘泥。

2 胸痹的治法治则

2.1 整体治疗 《金匮要略》云“阳微阴弦，即胸痹而痛”。古代医家提出上焦胸阳不振，下焦阴寒内盛，乘机上犯，以致胸痹。现代医家多从“痰瘀”立论。唐老在胸痹诊疗时，强调辨证时首当明辨病情轻重缓急，病情轻者，疼痛持续时间短暂；病情重者，持续时间长，且反复发作，若疼痛持续数小时乃至数日者则为重症、急症。次则辨别虚实、标本主次。初期多有痰瘀热，以标实为主，又当辨明瘀热、痰瘀、痰热的偏盛。瘀热以胸痛部位固定，口干，舌红紫暗有瘀斑，脉涩或结代为辨证要点；痰瘀以胸部闷痛，咯吐白痰，肢体沉重，舌暗紫苔白腻，脉弦滑或结或涩为辨证要点；痰热以胸痛，咯吐黄痰，舌红苔黄腻为辨证要点。后期则以本虚为主，需分清气阴虚、阳虚之偏盛。

唐师主张“本虚标实”贯穿胸痹全程，治疗上以益气养阴、化痰活血清热为基本大法，自拟精灵方［7］（制黄精、灵芝、虎杖、绞股蓝、漏芦、姜黄）进行加减。方以黄精、灵芝为君药。黄精药性平和，灵芝性温能补，二药合用，补而不燥，滋而不腻，既可补养气血，又可滋补肝肾之阴，且有清热之功。绞股蓝、虎杖为臣，既能辅佐君药补虚，又可散瘀止痛，化痰清热。佐以漏芦、姜黄，助臣药清热通络之效，且入血祛瘀，化“无形之痰”。现代临床研究表明黄精、灵芝、虎杖、姜黄、绞股蓝、漏芦等具有抑制心室重构、清除氧自由基，抗氧化及降脂的作用［8-12］。且动物实验及临床均证实了精灵方能降低血液黏度，抗炎，降脂，且能改善冠心病患者血液流变学指标及冠脉内皮功能［13］。

最后需分清虚证、实证之不同类型。唐老认为当法随证走，方从证出，四诊合参，随证加减，强调整体治疗，并推崇中西医结合，从而达到对胸痹的最佳防治效果，在本病的治疗上独具匠心。如偏气血亏虚、阴津耗散者，常合用人参养荣汤及生脉散。夹有汗出明显者，龙骨、牡蛎益阴敛汗；寐差者，伏神木、酸枣仁、柏子仁。如气虚明显者，伴有短气自汗，神疲乏力者，加用黄芪、党参、白术、防风等益气敛阴之品。如伴有畏寒怕冷，易伤风感冒者，加用桂枝、枳实等药物，既可温阳，又能行气化瘀。如痰湿偏盛，伴有肢体沉重，痰多，苔白腻者，温胆汤宽胸理气，或法半夏、陈皮、胆南星等祛湿化痰，或加用干姜、山药健脾温中祛湿。如伴脘腹胀闷、纳呆者，加蔻仁、砂仁等理气健脾之品。如热盛者，小陷胸汤加减，或合用黄连、黄芩、连翘、竹茹、蒲公英等清热解毒之品，以清热祛瘀。如对血瘀重证者，加用郁金、延胡索、丹参、水蛭、地龙等加强活血化瘀止痛的作用。如阳虚者，加用温阳宣痹、益气活血的枳实薤白桂枝汤；如气滞明显者，栀子豉汤及柴胡疏肝散加味，既可疏肝解郁，又能理气止痛。如肢体麻木加豨莶草、鸡血藤等藤类药物以祛风通络、活血养血。且应认识到中医药的局限性，如急性冠脉综合征，冠脉有形之瘀需疾去也，可行PCI治疗，随后辨证予中药投之。

2.2 重视清补之品 唐教授认为胸痹虽为本虚之证，但是却不能单纯进补。如果只遵循“扶正祛邪”，用大温大热之温补之药，如附子、肉桂、干姜等，则会使痰瘀热不易消退，或助长标实之邪，或者是本来已经逐渐消退的邪气会再卷土重来，那时就更得不偿失了。需用清补之品，如黄精、黄芪、白术等，达到“阴阳平衡，阴平阳秘”的效果，有的放矢地疏通经络、清除毒素，调和气血，修复脏腑，使元气得以濡养，阴阳气血得以充盈。

2.3 注重 “双心同治” 由于冠心病患者缺乏对本病发展及预后的认识，心理负担常常过重，而产生焦虑、抑郁等症状，称之为“双心疾病”［14］。 二者互为因果，相互影响，往往致使胸痹的病情加重。故而唐老主张从“形神一体观”论治本病，给予患者心理疏导及安慰，帮助其正确认识疾病，并鼓励其积极地正视病情，另一方面加用黄芪、白术、茯苓、甘松、茯神木、酸枣仁、龙骨、牡蛎等药物来益气养心、安神定志。

2.4 五脏同调 中医学辨证论治以整体观念为指导，唐教授虽认为“气阴两虚”为本病的主要病机，但与其他脏器功能在生理、病理上都相互影响。心为君主之官，主血脉；肺主气，朝百脉；肝主疏泄，调节全身气机的升降；脾胃为气血化生之源；肾为先天之本，蕴含元阴元阳，五脏相合，气血阴阳平和，邪不可干。因而，治疗动胸痹时要从整体出发，综合考虑，多脏同治，不应拘泥于一脏，延误病情。

2.5 气血痰瘀同治 机体的勃勃生机表现在气血上，通过气血的循行，人的机体功能各得其所。据此，唐老根据胸痹的特点，提出气血痰瘀同治，可有效达到“防斑、稳斑、消斑”的功效。《素问》“血气不和，百病乃变化而生”，说明任何疾病都必然有着气血的异常改变，而现代医学也证明动脉粥样硬化与新陈代谢的关系密切。夏昱等认为脂质代谢异常是动脉粥样硬化的主要原因［15］。邱月娜等认为胆固醇和脂肪即中医所说“痰瘀”，其在动脉内沉淀，由此导致动脉内膜增厚、管腔狭窄、弹性减弱或血管壁粗糙等［16］。

2.6 善用虫类药物 胸痹病理因素主要是 “痰”“瘀”“热”，其病在脉络，属顽症［17］。唐老指出，非虫类药搜剔入络，走窜全身而不能显效。草木类的活血化瘀药，味轻性淡往往力所不及，虫类药，如水蛭、地龙等多为血肉有情之品，具有行气通脉走窜之功，能使机体热毒散、痰瘀消。吴鞠通也曾提出“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。

2.7 治调并重 唐老特别强调患者日常调护的重要性，即最主要的是医师积极治疗与本病相关的危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症等。其次患者需合理饮食，多食五谷杂粮，最后患者平日可通过积极锻炼身体，针灸、服食膏方等调理达到扶正，增强机体免疫力的作用。

3 典型病例

患某，女性，72岁，2018年3月12日初诊。因“胸闷痛反复发作8年余，加重1周”就诊。既往冠心病病史8年余，2010年行PCI术，左前降支植入支架1枚，服用波立维、倍他乐可、单硝酸异山梨酯片、阿托伐他汀钙片、压氏达等。刻下：胸闷胸痛时作，伴左肩部放射痛，口咽干燥，倦怠乏力，四肢沉重，心烦不寐，腹胀，纳可，且嗜肥甘厚味，二便调。观其舌红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦细涩。查心电图示：窦性心律，陈旧性心肌梗死。肌钙蛋白及心肌酶谱等未见异常。辨证属于气阴两虚、痰瘀热结证，治以益气养阴安神，化痰活血清热解毒。方用：黄精15 g，菌灵芝15 g，丹参20 g，姜黄10 g，红花 10 g，虎杖 15 g，绞股蓝 10 g，漏芦 15 g，法半夏 10 g，陈皮 6 g，茯苓 10 g，白术 10 g，炙黄芪 15 g，甘松10 g，茯神木15 g。14剂煎服，每日1剂。2018年4月2日复诊，服药后胸闷胸痛发作次数较前明显减少，四肢沉重、心烦仍有，纳寐可，二便正常。治法循活血燥湿化痰。原方去甘松，加柴胡10 g，竹茹10 g，胆南星10 g。继服14剂。不适随诊。

按语：患者为冠心病PCI术后，已有完善的西医治疗方案，仍有胸痛胸闷发作，检查结果未见明显异常，结合舌脉，辨证属气阴两虚，痰瘀热结证，兼有心神不安。治以益气养阴安神，化痰活血清热解毒。方用黄芪、白术补养心气，黄精养阴；红花、丹参、漏芦、姜黄活血祛瘀、疏通脉络；半夏、陈皮、茯苓健脾化痰燥湿；绞股蓝、虎杖清热。心气亏虚，痰瘀热内阻，心神失养，故心悸不宁。遂用甘松、茯神木宁心定悸。全方选药精当，配伍合理，诸药相合，共奏益气养阴、活血化痰清热、安神宁志之功。

4 小 结

唐教授提出胸痹的又一治疗原则补、通、清及以益气养阴、化痰活血清热为基本大法的治法方药，丰富了中医学关于胸痹论治的观点，为中医药事业的发展做出了进一步探索。且唐教授尤其指出胸痹心痛亦不乏痰瘀互结、气滞血瘀、寒凝心脉等其他病因所致者，因此在滋补肝肾、益气养阴、活血化瘀、清热解毒等治疗的基础上，针对不同的病理，注意病与证结合，尤其重辨证，配伍理气化痰、健脾祛湿、温阳宣痹的中药，以求标本同治。并提出治病应重视“未病防病，既病防变”，把握病机之先兆，审时度势，积极控制病情。