《黄帝内经》肝风理论指导中医脑病急性发作的防治*

安红梅 胡 兵

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

《黄帝内经》对风病分类有外风、内风、脑风、五脏风、漏风与泄风、偏风与风痱、劳风、疠风等。与脑病密切相关有脑风、首风、偏风（偏枯）等，强调了病变的部位为巅顶，病因为风等。学习这些风病的分类原则、症状特点、病机分析等，对脑病临床具有重要指导意义。

1 对《黄帝内经》中肝风的认识

肝风，一是指风邪犯肝而引起的病证［1］。《素问·风论》云“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风……肝风之状，多汗恶风，善悲，色微苍，嗌（咽）干，善怒，时憎女子，诊在目下，其色青”。强调了肝风善怒特点。肝主疏泄，为厥阴风木之脏，以血为体，以气为用，体阴而用阳，体柔而性刚，主升主动。《素问·生气通天论》说 “风客淫气，精乃亡，邪伤肝也”。张隐庵云“风木之邪，内通肝气，肝主藏血，肝气受邪，则伤其血矣”［2］。肝失疏泄，情志失常，善悲善怒，阴血亏虚，肝阳易亢，易犯煎厥等脑病。如《素问·脉解》云“所谓少气善怒者，阳气不治……肝气当治而未得，故善怒，善怒者名曰煎厥”。

《黄帝内经》中更多的是运用有诸内则形诸外的类比逻辑的方法，“风”不仅仅是病因的概念，也是一类症状的高度概括［3］。故肝风另一理解，是指出风邪致病的特征性症状，如《素问·阴阳应象大论》言“风胜则动”。《素问·六元正纪大论》言“风胜乃摇”，概括了风邪致病出现的症状多以振动、抽搐、摇动为特点，似肝风内动的特征［4］。张景岳云“内风者，五脏之本也……五风由内而生，则绝无外证”。病起于内，呈风之状，故称内风。《素问·至真要大论》曰“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝”，强调了振掉、摇动、眩晕等病症，指出内风之证，与肝有关［5］。叶天士认为内风乃身重阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。故肾水不足，不能滋养肝木，则“厥阳化风鼓动”，加之“烦劳阳升”，扰动清窍，引发眩晕［6］。

2 脑病急性发作关键病机为肝风内动、风阳上扰

临床所见中医脑病系统疾病常有眩晕、疼痛、肢麻、肉瞤、震颤、抽搐、强直、喎僻、不遂、语謇、流涎甚至卒然昏仆、两目上视、角弓反张等症状，恰与风性相符，其中又多与筋脉关联，病变在肝，即所谓肝风内动。对《素问·至真要大论》中“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”。吴崑注云“风之类不同，故曰诸风。掉，摇也。眩，昏乱旋运而目前玄也，乃风木动摇蔽翳之象。肝为木，故属焉”。高士宗云“诸一时卒暴筋强而直，屈伸不能，乃足厥阴肝经之病。厥阴主风，故皆属于风”［7］。

国医大师张学文教授认为头为 “诸阳之会”“清灵之窍”，风阳之邪等侵扰清空常引发头痛、眩晕、痉证、闭证、痫证、急惊风等发作［8］。眩晕急性发作期患者的类肝阳化风证可出现眩晕欲仆、视一成二［9］。朱广旗教授认为痉挛性斜颈的主要病因病机为肝风内动［10］。汪受传教授认为癫痫发作时，往往风、痰、惊、瘀夹杂出现，肝风为一重要的病机［11］。

胡建华教授认为在治疗痉证、癫痫、眩晕等脑病急性发作期，抓住肝风内动、风阳上扰这一主要病机，以平肝息风为治疗大法，结合肝风善怒、阴血易亏的特点，配合疏肝健脾、滋补肝肾、缓急止痉等法，可提高临床疗效［12］。

3 《黄帝内经》肝风理论指导脑病急性发作的防治

3.1 平肝息风，缓急止痉法治疗痉证 《素问·至真要大论》曰“诸暴强直，皆属于风”“诸痉项强，皆属于湿”。《临证指南医案》首先阐述了痉证和肝脏的关系，认为“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疭厥矣”。

案例1：患某，女性，35岁，因“颈项强直活动不能4月”于2007年6月4日来门诊就诊。患者4个月前有感冒、劳累，情绪欠佳后出现颈部转向左侧，并固定于左侧位，不能活动。疑为颈椎病，行针灸治疗、服用西药泰必利等未见好转，渐加重。家属诉夜间熟睡后颈部可以放松，清醒后转向左侧并固定。伴有口干、心慌、头晕、头部稍有抖动，乏力。饮食、睡眠、二便均可。专科检查：被动体位，颈部向左侧歪斜，右侧胸锁乳突肌僵硬，颈部活动向右侧不能。辅助检查：颈椎MRI、头颅MRI未见异常。既往有头痛病史。舌脉：舌尖红，苔薄，脉弦细。中医诊断：痉证（肝风内动、肝阳上扰）。西医诊断：痉挛性斜颈。治法：平肝息风、缓急止痉。方用天麻9 g，钩藤 15 g，石决明 30 g，白芍 30 g，甘草 9 g，淮小麦30 g，大枣 9 g，丹参 30 g，柴胡 12 g，郁金 12 g，百合15 g，知母 15 g，僵蚕 9 g，制大黄 9 g。 7剂，每日 1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服。二诊：1周后患者头晕、心慌消失，略有怕冷感，右侧胸锁乳突肌僵硬略有好转，舌尖红，苔薄，脉弦细，右寸口脉浮，上方改白芍60 g，加生黄芪 15 g，白蒺藜 15 g。14剂，服法同上。三诊：服药21剂后颈部可向右侧转动，有口苦、纳呆、心烦，舌质淡，苔黄腻，脉弦。去制大黄9 g，加用黄连6 g，枳实15 g，竹茹9 g。14剂，取黄连温胆汤之意，服法同上。四诊：服药35剂后，坐、躺时头均可向右侧转动，但协调性差，有纳呆，乏力明显，情绪一般，舌质淡、苔黄腻，脉弦细，处方加用清热化湿佩兰15 g，14剂，尽心调制，服法同上。五诊：患者颈部活动好转，但走路快时可引起头部向左侧抽动，双手写字有抖动感，大便干，舌质红，苔略黄腻，脉弦细，予以原处方合礞石滚痰丸加减，并加用本院院内制剂蝎蜈胶囊（全蝎、蜈蚣），增强祛风通络作用。该患者前后共治疗半年，于2008年1月7日复诊时诸症缓解，颈部活动自如，情绪可，无口苦，无手抖，大便可。治疗期间西药曾间断小剂量服用黛力新、氯硝西洋、泰必利、氟哌啶醇。联合针灸和刮痧治疗。2017年夏季曾因其他疾病前来咨询，告知痉挛性斜颈一直未复发。

痉挛性斜颈是肌张力障碍疾病中的一种，局限于颈部肌肉。由于颈部肌肉间断或持续地不自主地收缩，导致头颈部扭曲、歪斜、姿势异常。一般30～40岁发病［13］。发作时头颈部明显的异常运动或姿势常置患者于尴尬无助的境地，生活质量严重受影响，可造成劳动力丧失及极大的身心痛苦，患者求治愿望迫切，发病机制与遗传易感性及皮层可塑性应答过程异常有关，目前尚无根治方法［14］。此患者禀赋不足，操劳过度，情志不畅，久之致肝肾阴虚，阴不敛阳，水不涵木，肝阳上亢，阳亢化风而致痉。痉证病在筋脉，属肝所主，尚与心、脾等脏腑关系密切。该患者治以天麻钩藤饮、百合知母汤、黄连温胆汤、礞石滚痰丸等经典方剂而取得痊愈。

3.2 平肝息风、健脾利湿法治疗眩晕 《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。肝风疏泄太过，气机上逆，则变为内风，扰动脑神及清窍，表现为眩晕症状［15］。从肝论治眩晕，兼顾患者体质因素及病机演变的不同，配合运用健脾利湿、补肾活血等综合辨证论治而取效。

案例2：患某，男性，35岁，因“头晕伴头目胀痛半年”于2016年9月20日来门诊就诊。患者半年前因脑梗死后出现反复发作头晕，行走欠稳，漂浮感明显，头目胀痛，部位固定，有紧缩感。伴健忘，近期反应较前迟缓，右侧肢体乏力伴酸痛，口苦口黏，困倦，纳可，二便可。专科检查：眼震（-），四肢肌力、肌张力可，无共济失调，双侧腱反射可，双侧病理征（-）。辅助检查：头颅MRI平扫：左侧基地节区软化灶，左侧侧脑室旁及额叶白质内腔隙性缺血灶；右侧上颌窦及左筛窦小囊肿，左侧上颌窦少许炎症。头颅MRA：右侧大脑中动脉M1段血管附壁血栓形成，管腔中度狭窄。左侧大脑中动脉、基地动脉未见明显异常。患者既往有脑梗死病史半年，目前口服西洛他唑、拜阿司匹林抗血小板聚集；患者有高脂血症病史多年，目前口服阿托伐他汀降脂稳斑。舌脉：舌淡红，苔白腻，脉弦细。中医诊断：眩晕（肝风内动，脾虚痰湿）。西医诊断：脑梗死后遗症期、高脂血症。治法：平肝息风，健脾，清热利湿。方用天麻钩藤饮合四妙丸加减：天麻9 g，钩藤15 g，丹参15 g，白芍15 g，陈皮 9 g，姜半夏 9 g，川牛膝 15 g，桑寄生 15 g，炒白术 15 g，泽泻 30 g，葛根 30 g，黄柏 15 g，苍术 15 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，煅磁石 30 g，石菖蒲12 g。14剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服。二诊：脑电及地形图检查回报：轻度异常，记录中伴散在或不规则或段状θ波活动。患者头晕头痛均较前好转，仍诉有困倦乏力感。辨为中焦不足，气虚清阳不升、推动无力，加用党参12 g，合原方中炒白术、茯苓取四君子汤益气健脾之意，经调治1个月后患者眩晕消失。

眩晕的病位在于清窍，病变脏腑与肝、脾、肾密切相关。患者虽为中青年男性，因先天禀赋不足，后天调摄失宜，平素脾虚，中焦运化不足，素有痰湿；加之饮食不节，情志不遂，肝阳偏亢，肝风内动，风火携痰上扰清窍，发为本病，舌脉亦为佐证。本案主症如头晕、头目胀痛、有紧缩感等为肝阳上亢、肝风内动证的特征表现；而诸多痰湿兼证如痰湿阻窍表现为嗜睡、健忘、反应迟缓，痰湿留滞肌肤经络则肢体乏力酸痛，故治疗上既要平肝息风，又勿忘健脾清热利湿。

3.3 平肝息风，清热化痰法治疗痫证 痫证平素多有宿痰伏心，一旦肝气失常，肝风内动，则肝风挟痰浊，蒙蔽清窍引发神志异常而急性发病。《素问·奇病论篇》云“人生而有病癫疾者，病名为胎病，此得之在母腹中，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也”，明确指出了先天因素在本病发生中的重要作用。朱丹溪在《丹溪心法·痫》中指出 “痫证有五……无非痰涎壅塞，迷闷孔窍”，对痰浊与病症的发病关系进行了探讨。从肝论治痫证，勿忘补益脾肾先后天，并化痰开窍。

案例3：患某，男性，23岁，因 “反复发作四肢抽搐6年”于2017年3月24日来诊。患者2011年6月起，有四肢僵硬抽搐，呼之不应，口吐白沫，持续1～2 min左右，无尿失禁，每周1次。服用苯妥英钠半年，仍然每周1次，改用卡马西平（2片，每日2次），可控制发作，每年发作1～2次。目前服用奥卡西平（1.5片，每日2次）。半月前发作1次，今年已经发作2次。与2011年相比发作程度更为严重：有昏倒不自知，四肢僵硬，抽搐等，伴有口苦口黏，口中异味，睡眠多梦，健忘，腰酸，晨起疲乏，饮食可，二便可，无明显心烦。既往否认高血压、否认糖尿病；出生6个月时有1次高热惊厥史；2010年眼睛激光手术后。专科检查：神清，语利，颅神经未见异常，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，未引出病理征。辅助检查如下。头颅MRI：左侧视神经管上方异常信号。脑电图：中度异常脑电图，右侧额前中颞区慢波及尖慢波。舌脉：舌质淡，苔白腻，脉弦滑。中医诊断：痫证（肝风内动，痰热内扰，兼脾肾不足）。西医诊断：癫痫。治法：平肝息风、清热化痰、补益脾肾。处方：天麻 9 g，钩藤 15 g，僵蚕 9 g，丹参 15 g，白芍 15 g，黄连 6 g，枳实 15 g，竹茹 12 g，石菖蒲 12 g，苍术 15 g，青礞石 30 g，桑寄生 15 g，藿香 15 g，黄芩 9 g，百合 9 g，知母6 g，山药30 g，陈皮9 g。14剂。每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服。二诊：患者癫痫未发作，口腔异味减轻，口黏消失，睡眠梦多改善。有口苦，晨起有黄痰，纳食可，大便可。患者自述长期以来情绪欠佳。舌质淡，苔白腻有好转，脉弦滑。处方：上方减陈皮9 g，加郁金12 g，改黄芩15 g，以增强化痰开窍和清热的作用。患者坚持服用2个月，后期随访，未再发作。

癫痫的治疗着重在风、痰、火、虚四方面［16］。该患者出生6个月时有高热病史，脾肾不足，长期情绪欠佳，肝郁脾虚，化痰生湿，日久痰热内扰，肝风内动，反复发作。《素问·长刺节论》云“病初发岁一发，不治月一发，不治月四五发”，说明癫痫随着病程的推延，发作次数会增加，病情将逐步加重。本病治疗的目的旨在控制其再发作，当控制本病发作的方药取效后，一般不应随意更改，否则往往可导致其大发作。该患者中西药联用，效果良好。因虫类药具有良好减轻和控制发作的效果，对各类证候均可在辨证处方中加用，故方中应用了僵蚕。

4 结 语

上述痉证、眩晕、痫证等脑病急性发作期，从肝风论治，平肝息风法运用得当，取得疗效，可减缓发作。由于脑病大多病程冗长，症情繁复，休作有时，故要根据“久病入络”“久病多虚”等理论，抓住主证，辨证精确，加减用药。对于“久病入络”的患者，选用全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、蝉衣等类药物入络搜风，止瘀化痰。对于“久病多虚”患者，多补益脾肾，疏肝解郁，养血安神。结合“发作时治标，休止时补虚”，据证标本兼治，攻补兼施，提高疗效，预防再次发作。

《黄帝内经》作为中医学的经典著作，蕴含着丰富的临床应用内容，对中医临床思路和方法具有重要的指导意义。其肝风理论指导中医脑病临床的实践，内涵丰富，值得深入挖掘。