探析风药在慢性阻塞性肺疾病急性加重期中的应用

安亚娟 何海浪 虞蓓蓓 周贤梅△

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210009；2.江苏省中医院，江苏 南京 210009）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）现已成为全球最流行的疾病之一，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是COPD进程中的重要环节，反复急性加重易致患者肺功能下降速度加快，气流受限呈进行性发展［1］。现代医学多运用支气管舒张剂、糖皮质激素辅以化痰药等控制病情，然而中医在治疗AECOPD中亦可取得独特的疗效。AECOPD可归属中医学“喘证”“肺胀”范畴。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”，即指出肺胀的病机为外感风邪，引动饮邪，运用风药发汗解表。然而风药在AECOPD的应用并不局限于此，笔者将进行详述。

1 AECOPD的病因病机

中医学认为AECOPD的基本病机为风邪外袭、引动伏痰，病位在肺，涉及脾、肾、肝三脏，病理因素为痰饮，病性本虚标实，肺脏气虚，外邪引动伏饮，肺气敛降功能失调，发为本病。《金匮要略》认为肺胀的病机为水饮内蓄，外感触发，外感病邪以风寒、风热等为主。风寒者，风气终岁常在，寒气冬季当令，风邪升扬开泄，兼寒侵袭人体，肺失肃降，可发呼吸短促、咳喘气逆等症；风热者，邪首犯肺，炼液为痰，痰阻气道，肺失宣发，则见呼吸不畅、胸闷咳喘等症；肺病日久，清浊之气出入失常，致胀满不适；及脾则肺脾两虚，及肾则肺肾两虚，气喘症状日益加重，肺肾两虚，终病及心，出现喘脱危症。《金匮要略》将肺胀分为寒饮郁肺证，痰浊壅塞证，水饮内结证，水饮上迫证，饮热互结、热盛于饮证，饮热互结、饮盛于热证六个证型论治。吴勉华主编的《中医内科学》将急性加重期分为痰浊壅肺证、痰热郁肺证、痰蒙神窍证、阳虚水泛证、肺脾气虚证论治［2］。王至婉等提出痰热壅肺证、痰瘀阻肺证、肺肾气虚证为AECOPD的常见证候［3］。笔者在寒饮郁肺、痰浊壅肺证、痰热郁肺证、肺脾气虚证、肺肾两虚证、痰蒙神窍证、阳虚水泛证的基础上，从脏腑论治AECOPD，并分析风药在其中的功效。

2 风药的认识

金代张元素所著《医学启源》中最早提出“风药”一词，其归纳的“风升生”一类味薄之药为可谓后世风药之滥觞［4］。李东垣继而着眼于药味、药性明确了“风药”的含义，提出“味之薄者，清风药是也，此助春夏之升浮也”。以柴胡、葛根、防风、羌活、藁本等药为代表，详细论述了风药在治疗脾胃疾病时的功效。清代徐大椿认为质轻气盛者皆为风药。近世医家对风药认识多着眼于药物的功效，主要有两种观点。一是指能祛除表邪一类药，即祛风发散解表，多治疗外感风邪之表证的一类中药；二是善治“风”之药物，包括祛除外感风邪和平息内风、外风之药。即中药分类中解表药、祛风湿药、平肝息风药及其他兼治风功效之药均属风药范畴。包括解表药中的辛温解表药、辛寒解表药；祛风湿药中的祛风寒湿药、祛风湿热药、祛风湿强筋骨药；平肝息风药中的息内风、祛外风药；其他如具有祛风通络药、祛风化痰药、养血祛风药等。随着现代中医界对风药的深入研究，发现其功效广泛，除疏风解表、祛风湿、平肝息风等一般功效外，亦有健脾、补肾、疏肝等功效。风药多性味辛，现代药理研究表明辛味药多富含挥发油、生物碱、黄酮及氨基酸等有效成分。挥发油具有镇静、解热、抗炎、抗菌、收缩及舒张平滑肌、扩血管、降低血管阻力、改善微循环、平喘、止咳、调节中枢神经系统等药理作用，对于AECOPD患者的气道炎症、平滑肌痉挛、血管损伤等具有较好的改善作用［5］。但因风药性味辛散，易伤津耗气，用量不宜过大，需根据症候表现灵活增减。

3 风药在AECOPD中的应用

3.1 从肺论治

3.1.1 疏风祛邪，辛散解表 AECOPD的病机关键以本虚为主，病位在肺。肺在体合皮，皮毛为一身之表，开窍于鼻，肺虚则易感外邪，邪气袭经皮毛、口鼻，内合于肺，肺失宣降，可出现咳嗽气喘等症状。AECOPD多因外邪引动伏痰而发，以风寒、风热多见，《伤寒论》之六经辨证阐述六淫邪气未祛、表证未解，则病邪多由浅入深传变，病情加重，故此时应以祛风解表为要，防止病邪入里稽留。风寒者，治以疏风散寒，如常用麻黄汤、桂枝汤加减；其中麻黄专于宣肺气、开腠理、透毛窍而发汗，配伍桂枝可助麻黄解表，使发汗力倍增，又可畅行营阴。现代药理研究［6］发现桂枝中的桂皮醛、桂皮酸、肉桂醇、原儿茶酸等化学成分，具有抗病毒、抗菌、解热、抗炎，扩血管、神经保护等药理活性。风热者，治以疏风清热，如麻杏石甘汤加减；其中麻黄可散表邪，外达热邪，配石膏使肺气宣通而助里热，清泄肺热而不碍畅表，共成辛凉宣泄之功，复肺升降之职。临床上疏风解表药多用麻黄、桂枝、生姜、荆芥、防风等。现代中药药理研究提示［7］荆芥中荆芥内酯成分可通过抑制神经中枢系统，降低发热模型大鼠体温，发汗、解热作用显著。防风中的主要活性成分有色原酮、香豆素、挥发油等，现代药理作用集中于解热、抗炎等，且高剂量防风的解热作用与阿司匹林相近［8］。

3.1.2 宣降肺气，化痰平喘 肺主通调水道，为水之上源。外邪侵袭，肺失宣发，水液布散功能异常，聚而为痰，蕴积于肺，阻塞气道，肺气上逆，出现喘逆症状，针对AECOPD，痰阻气道致气机逆乱者，治以宣肺降气为主，兼以化痰平喘。《本草纲目》曰“麻黄遍彻皮毛，故专于发汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也”。即麻黄可开皮毛之郁闭而使肺气壅遏逆乱得平息。痰浊水饮寒热交错，据风药不同功效临证加减亦有所不同。外寒内饮者，咳逆喘息，痰多稀薄，恶寒背冷，理气之余，温肺化饮，常用方剂如小青龙汤、射干麻黄汤加减，其中风药细辛除痰下气，振肺之阳，配伍麻黄宣肺气，共奏温肺化饮之功。李杨等研究发现单叶细辛可能通过下调寒饮射肺模型大鼠呼吸系统白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）炎性因子的表达，减轻和控制炎症反应，进而控制病情，起到降泄肺气之功［9］。韩俊艳等研究细辛的药理活性，认为细辛挥发油可明显对抗组胺和乙酰胆碱所引起的支气管痉挛，细辛醇提物对离体肺灌流量的影响为先短暂降低后持续增加，当然其抗炎、镇静作用也与其平喘化痰作用相关［10］。若痰浊为著，肺实喘满，合苏子降气汤加减，方中略加风药生姜散肺寒，虽为佐药，但痰浊之证本虚标实，本愈虚标愈实，治本在肺，温散肺寒体现出治病求本求因之妙；若饮郁化热，或痰热内盛，咳嗽喘逆，烦躁胸满，合越婢加半夏汤加减，方中生姜散饮降逆，与半夏同用补降逆之力，增化痰之效。

3.2 从脾论治

3.2.1 燥湿化饮，健脾升清 COPD反复急性发作，肺病日久，子盗母气，脾气易损，运化失司，致肺脾两虚，针对AECOPD肺脾两虚者，治疗上应肺脾兼顾。肺宣降行水，水液得以正常的输布和排泄；脾主运化，为水液代谢的枢纽，散精于肺，使水液得以正常的生成与输布。肺脾两脏功能协调，水液代谢运行通畅。若脾失健运，水湿内生，聚为痰饮，影响肺脏，肺宣降失司，导致咳喘、呼吸不畅等症；再者，水湿潴留，作为致病因素，亦可困脾，脾虚加重。此时，病标在肺，但其制在脾，正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。又治湿不治脾，非其治也，从脾脏论治，治以祛湿化饮。李中梓曰“地上淖泽，风之即干”，即风药可祛除湿邪。对于治疗AECOPD患者，脾虚痰饮内停而见胸闷、憋气、喘促等症者时，加风药祛湿邪，以达燥湿脾健之效。湿去脾健，痰饮不聚则呼吸顺畅，为风药之用。如常用苍术燥湿健脾、祛风散寒。许晨曦等探究苍术对痰湿困脾模型大鼠的治疗作用，结果显示苍术通过抑制ADH合成和释放，增加排尿量，促进体内积聚的水、钠排泄，降低大肠含水量，从而调节机体的水/电解质平衡来实现燥湿健脾的作用［11］。中医学认为“肺为主气之枢，脾为生气之源”，即肺生理功能的维持有赖于脾气运化水谷，水谷之精的濡养，因此，脾气健，则肺才能保证清气、谷气的正常运行，保证正气的生成。例如葛根可升脾胃清阳之气，赵益等研究发现，葛根与黄芩等配伍应用可通过抑制炎症因子分泌，改善模型大鼠肠组织的受损情况，与健脾药物合用，疗效显著［12］。

3.2.2 引经报使，补而不滞 脾气主升，有升举内脏之功，脾脏功能正常，胃肠亦可维持正常生理功能，脾病则影响肠道功能，肺与大肠相表里，又母病及子，必然影响肺脏的正常功能，治疗上以健脾升阳为主，方剂多运用补中益气汤加减。本方中加少量升麻气轻而味薄，可疏散风热，又可引气上行于足阳明胃、太阴脾经，药达病所，使得药物升举脾胃之阳，补肺气，畅肺气，达祛风邪兼平喘止咳共施之妙意；正如李时珍说“升麻、柴胡，引升发之气上行”。现代药理研究发现升麻对氯乙酰胆碱、组织胺和氯化钡所致的肠管痉挛均有一定的抑制作用，作用于脾胃脏腑。再者，补脾之药多偏于滋腻，易阻碍气机，加风药羌活，性味雄烈，上达宣通肺气，肺气升降有序，宣降有司，则脾脏之精微可得以输布，使补而不滞。例如柴胡皂苷对兔离体肠管有增强蠕动的作用，可降低胃蛋白酶活性，对应急性大鼠的胃溃疡有保护作用［13］。否则，脾脏精微输布不畅，滞留本脏，影响脾脏的生理功能，消化功能受损。

3.3 从肾论治：补肾纳气，利水化浊

肾主纳气，中医学认为肺为气之主，肾为气之根，病久肺虚及肾，金不生水，肾虚摄纳无权，气浮于上，则气喘明显，动即喘甚。肾藏精，为一切功能的基础。李勇枝［14］认为肾虚与免疫功能有关，肾虚者均存在细胞免疫低下的共性。AECOPD以呼吸浅短难续，张口抬肩者为主要表现者，病及肾脏，治以补肾纳气，常用平喘固本汤、补肺汤加减风药，现代研究发现，祛风药具有调节免疫功能的作用［15］。例如防风多糖可诱导免疫细胞增殖，提高免疫细胞的杀伤活性，具有免疫增强作用，提高机体免疫功能［16］。伴肺脏虚寒者，加干姜、细辛温肺散寒。现代药理研究［17］发现干姜中生姜精油成分可抑制肉芽组织增生，减轻幼年大鼠胸腺质量，使肾上腺质量增加，抑制垂体－肾上腺皮质系统的功能。肾主水，可调节人体水液输布和排泄作用，人体浊液下输于肾，形成尿液排出。“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”为主要表现者，病机关键为肾阳虚弱，水湿不化，脾阳虚，蒸腾上肺不利，废浊无以排出，上泛则出现面浮水肿、迫肺则咳喘，痰清稀等表现，治疗上应温肾纳气，利水化浊，兼以补脾脏［18］，常用真武汤合五苓散加减，临床加麻黄、羌活、苍术等祛风之药可使湿浊之邪从表而发。

3.4 从肝论治：疏肝理气，息风止痉

肝主疏泄，可调畅全身气机。《三因极—病证方论》言“气郁生涎（痰），变生诸证”，即肝郁气滞，影响肺气舒利，肺气不利，气滞痰生，则出现气喘；肝调畅神志，肝气郁而化火，木火刑金，加重肺疾，情志活动异常反过来又影响肝之疏泄。张志聪在《黄帝内经集注》中注解“风生木，木生肝，内外之气相通也”。即风气通于肝，在调肝时可考虑“风药”辅以疏肝理气，调畅神志［19］，改善 COPD患者因长期气喘出现的精神抑郁、焦虑症状。COPD急性加重期出现神志改变，咳逆喘促，咯痰不爽者，病机关键为肝气不疏，肝风内动，应以疏肝为法，常用方剂如柴胡疏肝散，方中风药柴胡疏肝气之滞，又主升肝胆之气，疏散半表半里之邪，肝胆之气疏利，则肺气畅，畅而平喘。现代药理研究表明柴胡三萜皂苷类化合物，可通过抑制大脑组织海马区酶的表达与活性、减少神经细胞凋亡而起到抗抑郁，调节情志的作用［20］。临床常用具有疏肝之效的风药有薄荷、桑叶、菊花等。肝在体合筋，对于肝郁痰蒙，引动肝风，伴肢体瞤动，气道拘挛而喘者，治以涤痰、开窍、息风，常用涤痰汤加减，方中胆南星，功以息风定惊，清热化痰，风动尤著者，加用僵蚕、蜈蚣息内风等。临床诸多医家常使用蜈蚣祛风通络以消散肺内伏痰顽瘀，达解痉平喘之效。药理研究发现蝉蜕可通过改善白细胞含量，改善微观血瘀的状态来缓解炎症，进而达到解痉的作用，不同于直接舒张支气管平滑肌的机制［21］。

4 结 语

AECOPD以咳嗽痰多、喘促明显为主要表现，中医多运用化痰止咳平喘之法。笔者论述了风药在中医辨治AECOPD中的应用，总结出风药在治疗AECOPD的功效，再临证加减。此外，风药在肺系其他疾病如咳嗽变异性哮喘、喉源性咳嗽，心系疾病如高血压、冠心病，肾系水肿、泄泻及血证等运用亦颇为广泛［22］，作用机理值得探析，为临床应用提供更多的理论基础。