造影剂肾病的中医辨证探析*

谢桂楠 高 晟 赵 凯 生晓迪 杨月萍 毛亦佳

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市南开医院，天津 300100）

随着经皮冠脉介入治疗的快速发展，造影剂使用愈趋普遍。造影剂肾病（CIN）发生率呈逐渐升高趋势。CIN已成为急性冠状动脉综合征经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后的常见并发症，并伴有较高的死亡率和持续性肾功能不全［1］。CIN是指接受造影剂3 d内发生的急性肾损伤，其血清肌酐绝对值为44.2 μmol/L或较基础肌酐值增加25%，同时排除其他引起肾功能损害的原因［2］。造影剂肾病发病率的日益增长给冠心病PCI术后患者的身体健康、心理健康、生活质量带来了不良影响，同时加重了社会经济负担。目前治疗CIN以西医为主，中医治疗本病尚在起步阶段。故笔者从中医角度探讨造影剂肾病，以拓宽造影剂肾病的治疗思路。

1 西医对造影剂肾病的认识

造影剂发生的机制尚不明确，目前认为CIN的发生与肾血流动力学的改变、肾脏缺血、肾小管毒性损伤、氧自由基损伤、造影剂造成管腔堵塞等因素有关，其危险因素包括自身肾功能不全、糖尿病、造影剂种类剂量、年龄、心衰、高血压及使用肾毒性药物有关［3］。水化疗法可加速造影剂在体内的排泄，从而降低造影剂对人体产生的风险［4］，为西医治疗的主要方法。其他研究热点主要集中于抗氧化剂、他汀类及血管扩张剂的研究。目前临床上除水化外，对于 CIN的发生尚无明确有效的预防方法。

2 中医对CIN的病因病机的认识

2.1 外邪致病是外在原因 从中医范围思考，造影剂为外来浊毒之邪，入侵体内久易影响水液及血液的输布与排泄。人体的体液代谢离不开肾的蒸腾气化，脾气的运化以及三焦的通调水道作用。《素问·评热论》云“肾者水脏，主津液”，因此肾的蒸腾气化起着主宰作用。外邪入侵，壅滞三焦水道，津液输布失常，在体内环流迟缓，或滞留局部，因而津液不化，聚湿生痰，痰浊阻滞气机，气血运行不畅久则血瘀；脾健运失畅，纳化失司则恶心、呕吐，水液的吸收、传输和布散障碍，水液停滞，则产生痰饮；肾蒸腾气化失常，关门不利，津液排泄障碍，浊毒停留，而发生尿少，水肿等病理变化。

2.2 脏腑虚损是内在原因 老年人接受PCI治疗后CIN的发病率明显高于其他人群［5］。《素问·评热论》云“邪之所凑，其气必虚”，人体在正气相对虚弱，抗邪无力的情况下，邪气方能乘虚而入。一方面，老年人脏腑亏虚，肾气不足，造影剂进入体内，加重了肾的排泄负担，排泄失畅，毒邪停聚，从而损伤肾功能；另一方面，肾阴肾阳是各脏腑阴阳之根本，各脏腑阴阳失调，日久必累及于肾，损耗肾中精气，导致肾阴肾阳失调，因此有“久病及肾”之说，老年人基础病较多，五脏六腑之病久则皆及于肾，加重肾的负担，损伤肾之功能。《素问·水热穴论》云“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水生病也”。

本病主要病因病机为外邪入侵，浊毒之邪停留，加之脏腑虚损，从而影响血液运行速度，气血运行不畅，久之成血液瘀积黏稠，从而出现肾小球滤过率减低，肾小球灌注减少等症状。本病病位在肾，与脾、三焦有关，病性在为本虚标实，标实为“湿”“毒”“瘀”，“本虚”主要为脾肾亏虚。

3 中医对造影剂肾病的治疗

3.1 急性期祛邪排浊为主 CIN的急性期患者以水肿、尿少为主，当祛湿排毒、利尿通滞，方用八正散加减。方药如下：瞿麦、车前草、泽泻、生栀子、甘草、大黄、土茯苓。因苦寒之药多败脾胃，故可加黄芪、白术等补益肺脾之气，又兼利水之效；若呕吐、呃逆，舌苔厚腻者，加竹茹、生姜和胃止呕；若腹胀，水肿甚者加大腹皮、益母草利水消肿；若口渴、心烦者，加瓜蒌、竹叶生津止渴。方中以为瞿麦利尿通淋为君，使浊毒之邪由小便而去。车前草、泽泻、土茯苓为臣，三者均为利尿通淋之常用药。现代药理研究显示，车前草水提物可保护肾小球肾炎大鼠，其机制可能与清除氧自由基、抑制脂质过氧化反应及抑制肾小球纤维化有关［6］；泽泻具有较强的利尿作用，其提取物三萜类化合物是其利尿的主要化学成分［7］；土茯苓在治疗泌尿生殖系统方面疗效显著［8］；佐以生栀子清泄三焦，通利水道，加强君臣利水通淋之效。现代药理研究显示生栀子具有较强的清热解毒、抗炎、镇痛、抗氧化等作用［9］。大黄荡涤邪热，使湿热由大便而去。戴洁研究表明大黄能够抑制血小板聚集和黏附作用，促进血液流变学指标改善，抑制炎症早期由于毛细血管通透性的增加所致的水肿、渗出；甘草调和诸药为使药，兼能清热解毒、缓急止痛［10］。

3.2 恢复期补虚扶正为主 恢复期经泻下后多以气虚乏力、小便不利、四肢不温为主，当以补肾健脾，方用济生肾气丸加减：冬虫夏草、熟地黄、山药、山茱萸肉、茯苓、泽泻、附子、牛膝。若乏力纳差甚者，加党参、黄芪益气健脾；若水肿甚者，加桂枝温阳化气逐饮；若口中黏腻、舌淡苔白脉濡者，加藿香、佩兰芳香化湿；若口渴者，加麦冬、生地黄生津止渴。方中冬虫夏草补肺益肾，熟地黄、山药养阴中之真水，山茱萸肉、附子化阴中之阳气，茯苓、泽泻、牛膝化阴中之滞，使气化于精。冬虫夏草可有效预防造影剂肾病的发生有研究显示：PCI术后冬虫夏草治疗组CIN的发生率低于常规治疗组，冬虫夏草治疗组血清肌酐的平均水平及肌酐较基础值升高水平明显低于常规治疗组［11］；地黄甘温而味厚，滋阴养血，且能生精补髓壮骨，为补益肝肾之要药［12］；山药补脾健胃、益肾涩精，具有促进消化吸收、降脂、降糖、促进免疫等药理作用［13］；山茱萸肉补益肝肾、调气补虚，具有抗氧化、免疫调节、保护神经系统等药理作用［14］；茯苓强心利水，可降低水饮内停大鼠的水液潴留［15］；附子补火助阳、散寒除湿，徐硕研究表明附子可兴奋垂体-肾上腺皮质系统，降低大鼠肾上腺内抗坏血酸含量，增加尿中17-酮、类固醇的排泄［16］；牛膝引药下行，《药性解》云“牛膝引诸药下行，宜入足少阴经以理诸疾”，同时兼利尿通淋之功。

3.3 辅助疗法 针刺治以益气启闭、通利水道，取穴如下：足三里、三阴交、气海、关元、水道，以上穴位直刺1寸，太溪、复溜直刺0.5寸，平补平泻，留针30 min。其中，足三里补脾以利水，水道通利疏泄，二者助脾运化水湿；三阴交通调三阴经气血，消除瘀滞；关元为任脉与足三阴交会穴，能温补下元，鼓舞膀胱气化；关元、气海为补气助脾肾运化水湿；太溪为足少阴肾经原穴及输穴，复溜为肾经经穴，二者助肾脏温阳化气利水。临床研究表明，针刺足三里、三阴交、气海、关元、水道等穴可降低CIN的发生率，且可降低Scr峰值、尿KIM-1、IL-18、NGAL含量，保护行PCI治疗的2型糖尿病患者［17］。 此外，药浴、穴位贴敷、灌肠、中药茶疗法均可改善肾脏血液循环，可供参考［18］。

4 病 案

患某，男性，78岁，于2018年3月5日初诊，因“间断胸闷憋气1周，加重4 h”入院。患者自诉1周前无明显诱因出现间断胸闷憋气，胸骨段呈憋闷感，放射至左侧肩背部，伴四肢乏力。患者于入院前4 h胸闷胸痛症状加重，自服硝酸甘油症状缓解不明显。遂就诊于本院急诊，查心电图：窦性心律，V2～V4导联ST段弓背向上抬高 0.3～0.5 mV，CK-MB 7.56 ng/mL，CTnI<0.05 ng/mL，肌酐 112 μmol/L，随机血糖：16 mmol/L。既往冠心病、糖尿病病史；吸烟40余年，每日20支。入院诊断：1）冠心病 急性前壁心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级）；2）2型糖尿病。术前予双联抗血小板、水化、吸氧等对症治疗，查冠脉造影：LM未见明显狭窄，LAD自近段完全闭塞，LCX近段可见70%狭窄，OM1开口85%狭窄；RCA近段至远段弥漫病变，最重处60%狭窄，后侧支远段80%狭窄。考虑LAD为罪犯病变，遂于LAD病变处置入2枚支架。患者术后胸痛缓解，继续给予双联抗血小板、稳定斑块、扩冠、抗凝等处理。术后48 h复查血肌酐：153 μmol/L，较入院肌酐值升高＞25%，诊断CIN成立。症见神清，精神可，无明显胸闷憋气，无呕吐，双下肢轻度肿胀，纳少，睡眠欠佳，尿量少，大便可，舌淡，苔黄腻，脉濡细。中医治以祛湿排毒、利湿通淋，予八正散加减：车前草20 g，泽泻15 g，生栀子15 g，甘草 10 g，大黄 8 g，土茯苓 15 g，山药 15 g，黄芪15 g。水煎服，日1剂，早晚分服。治疗1周后患者症状缓解，复查肌酐：130 μmol/L。尿量较前明显增加，双下肢肿胀减轻，伴气虚乏力、四肢不温，纳差，睡眠可，二便调，舌淡，苔白，脉沉细。治以补肾健脾，方用济生肾气丸加减：草精 20 g，熟地黄15 g，山药15 g，山茱萸20 g，茯苓20 g，牛膝15 g，黄芪30 g。 继续治疗1周，后出院转至门诊治疗至血肌酐正常，症状消失，随访至今，未见复发。

按：患者为老年男性，诊断为急性心肌梗死合并糖尿病，因行介入治疗而使用造影剂，于术后48 h后出现尿少、双下肢轻度肿胀、血肌酐较基础值增加了41 μmol/L等情况，故诊断为CIN。参其脉症，当为湿热浊毒郁阻证，故中药予八正散加减祛湿清热，通利浊毒；经攻邪后患者出现脾肾阳虚等症状，故予肾气丸温补脾肾。

5 结 语

西医对CIN发病机制尚不明确，其治疗也无统一标准。中医学认为其病因病机主要为外邪入侵，浊毒停留，阻碍血液运行速度，从而出现肾小球滤过率减低及肾小球灌注减少。本病病位在肾，病性在为标实本虚，标实为“湿”“毒”“瘀”，“虚”主要为脾肾亏虚。治疗初期应以祛湿排毒为主，恢复期当以补益脾肾为主，配以针刺等法随证治疗。中医治疗CIN仍在起步阶段，造影剂肾病的治疗仍然在不断探索中，我们应当继承发展中医治疗优势，拓宽CIN的防治思路。