1例颅咽管瘤患者多种术后并发症的治疗体会

刘玉玲 孙雪斐

（山东省乳山市人民医院，山东 乳山 264500）

1 病例资料

患者男性，67岁，因阵发性神志不清3年余于2015年7月6日入院。患者入院后在我院行颅脑MRI示：颅咽管瘤。于2015年7月7日在我院行额下入路颅咽管瘤次全切除术，术后转入ICU病房。转入后适量应用甘露醇脱水降颅压，应用抗生素预防感染，卡马西平预防癫痫，预防消化道出血；术后记录24 h出入水量，密切监测血糖、电解质、尿量变化。术后患者出现尿崩（7～8 L/d），给予垂体后叶素24 U融入生理盐水46 mL，4 mL/h泵入，并予醋酸去氨加压素（弥凝片）0.4毫克/次，1天3次，联合治疗尿崩症，尿量维持在3～4 L/d。术后查促肾上腺皮质激素（ACTH）2.25 pg/mL，血皮质醇0 h 0.50 μg/dL，血皮质醇8 h 0.63 μg/dL，血皮质醇16 h 6.72 μg/dL；甲状腺四项示：甲状腺球蛋白0.811 ng/mL，促甲状腺激素（TSH）0.159 μIU/mL，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.02 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）9.13 pmol/L。患者垂体功能低下，给予左甲状腺素片100 μg qd，早晨8：00给予泼尼松片10 mg，下午16：00给予泼尼松片5 mg替代治疗。以后停用泼尼松片，改为上午8：00氢化可的松片40 mg，下午16：00氢化可的松片40 mg行糖皮质激素替代治疗。患者术后1～3 d出现高血钠、高血氯，最高值Na1 62.7 mmol/L，Cl 132.9 mmol/L，给予减少钠盐摄入，喝温开水降低血钠。术后4～6 d患者出现低钠低氯，给予增加钠盐摄入。2015年8月20日患者病情稳定出院。

2 讨 论

颅咽管瘤起源于胚胎期Rathke囊的残余上皮细胞，属良性肿瘤，占全部颅内肿瘤的2.5%～4%。多见于儿童和少年，占儿童颅内肿瘤的9%～13%；也可见于成人，男性多于女性。颅咽管瘤大部分生长于鞍膈以上、第3脑室底部以下的范围内，其发病率在鞍区肿瘤中仅次于垂体瘤，术后复发率达10%以上。颅咽管瘤可沿垂体柄纵轴扩张或浸润性生长，常侵犯视路、下丘脑、垂体、三脑室、丘脑纹状体、乳头体及边缘系统，故手术难度大，术后并发症多，术后病死率和致残率较高[1]。常见的颅咽管瘤手术并发症有电解质紊乱、垂体功能低下、尿崩症、视力下降、中枢性高热、颅内感染、癫痫等[2]。下面重点介绍一下术后发生率较高的并发症。

2.1 术后尿崩症发生率达75%～100%，这可能与肿瘤体积较大，对垂体柄和漏斗压迫较重有关，也可能与术中损伤垂体柄有关。术中应保护垂体柄，手术中如果发现颅咽管瘤与垂体柄粘连较紧密，不能完整保留，则术中应该尽量部分保留垂体柄。术中保护脑底动脉环的前穿通动脉，合理使用双极电凝、吸引器，操作轻柔等措施，均能减少术后尿崩症的发生。密切监测电解质和24 h出入水量的平衡，必要时监测中心静脉压，同时检测每小时尿量，出现尿崩患者，皮下注射垂体后叶素，次日口服醋酸去氨加压素片，大部分患者手术后3周左右尿量逐渐恢复至正常，少数患者需长期服用药物。

2.2 颅咽管瘤手术后发生电解质紊乱率较高，主要表现为血钠异常，包括高钠血症、低钠血症、高钠低钠交替。颅咽管瘤术后高钠血症发生比较早，文献报道发生高钠血症不易纠正，而且预后差。漆松涛研究团队报道的颅咽管瘤患者术后高钠血症发生时间为（2.3±0.7）d[3]。术后发生高钠血症可能有以下原因:术后常规的脱水治疗引起机体水分的过度丢失，导致血液浓缩致高钠血症；另外，颅咽管瘤在手术过程中容易刺激或直接损伤位于下丘脑前部的渴觉中枢和（或）渗透压感受器，导致渴觉减退性高钠血症[4]。治疗高钠血症应严格控制钠盐摄入，不输或少量输入含钠液体，补充葡萄糖液。如果患者昏迷状态，可酌情鼻饲适量白开水，如此可避免大量补液增加心脏负荷，病情危重时治疗可考虑腹膜透析。相对于高钠血症，颅咽管瘤术后低钠血症发生相对较晚。漆松涛研究团队报道的颅咽管瘤患者术后低钠血症发生时间为（4.8±1.6）d。低钠血症主要与脑性盐耗综合征和抗利尿激素分泌不当综合征有关，二者发病机制不尽相同。脑性盐耗综合征是中枢性低钠血症最常见的原因，可能与丘脑下部受损后心房钠尿肽或脑钠尿肽分泌增多、肾小管对钠的重吸收障碍有关，且血容量减少，为真性低钠血症，钠代谢呈负平衡。抗利尿激素分泌不当综合征主要是由于抗利尿激素异常分泌增多致机体内水潴留，血容量增加，为稀释性低钠血症，钠代谢平衡或略呈正平衡。故有效循环血量的减少和显著的负钠平衡是脑性盐耗综合征区别于抗利尿激素分泌不当综合征的最重要特征。因此低钠血症的处理应慎重，首先需明确低钠血症的类型——抗利尿激素异常综合征和脑性盐耗综合征。电解质检查结果和临床表现相似，治疗原则不同：中心静脉压高应考虑抗利尿激素异常分泌综合征，中心静脉压低则考虑脑性盐耗综合征。抗利尿激素分泌不当综合征的处理应严格限制水的入量（成年人一般800～1000 mL/d），尿量无特殊要求，酌情给予利尿剂排除体内过剩水分以升高钠离子水平；而脑性盐耗综合征则应适当扩充血容量及补充高渗钠盐来纠正低钠血症。补充高渗氯化钠以恢复血容量，应控制补钠速度，补钠速度过快可引起脑桥髓鞘溶解症。

2.3 垂体功能低下表现为甲状腺素和糖皮质激素的缺乏，根据激素替代治疗，即“缺什么补什么”。术后予甲强龙静滴，术后2周逐渐减量，部分患者需长期服药。术后发生垂体功能低下患儿，其术前多有垂体功能异常表现，这与肿瘤向鞍内生长造成的垂体破坏与术中垂体损伤有关，垂体功能低下可导致患儿精神萎靡、腹胀、腹泻、呕吐甚至低血压、意识障碍、垂体危象，虽然给予激素替代治疗能够在一定程度上扭转垂体功能，但此间垂体功能不足可能对患儿生长发育造成明显影响。因此，对于术前垂体功能异常患儿应早期补充激素，术后密切监测激素水平变化，必要时可大量补充激素以纠正休克。激素替代治疗对改善生活质量有重要意义，且应采取个体化治疗方案，不必追求将所有激素都补充至正常范围，同时应关注激素类药物的不良反应。

2.4 颅咽管瘤术后癫痫也是患者常见的并发症，尤其是术后患儿致死的主要原因之一其发生可能与下列因素有关：①术中损伤下丘脑致使体温调节中枢受损，患者术后出现中枢性高热，重者可诱发癫痫发作；②术中经纵裂或翼点入路牵拉或损伤颞叶和额叶，造成颅内再出血，颅底血管痉挛和脑水肿和无菌性脑膜炎，从而诱发癫痫发作；③有资料研究表明，颅咽管瘤术后钠代谢异常，尤其是血钠的急剧变化可诱发癫痫发作。尤其是患者术后出现尿崩，给予补液、脱水等治疗，体内钠离子出现急剧变化，从而造成脑细胞水肿，细胞内外离子异常，脑细胞异常放电，癫痫发作。术后可给予卡马西平预防癫痫。

2.5 患者术后发热主要分为感染性发热和中枢性高热，特别是中枢性高热患者病情往往较重病死率较高。患者术后出现短暂发热，多考虑术后吸收热，体温一般不超过38.0 ℃，持续时间较短，如果出现颅内感染则可能出现高热。术后中枢性高热则主要与术中损伤下丘脑体温调节中枢有关，患者多处于昏迷状态，体温最高达40 ℃，多伴有尿崩及水电解质紊乱，可给予冰毯物理降温，预后往往不佳。

总之，颅咽管瘤病因复杂，肿瘤生长位置相对较深、术后并发症发生率高，仍是困扰神经外科的一大难题之一，术后密切观察电解质、体温、尿量等变化，及早发现并发症，可提高颅咽管瘤的治愈率和减少病死率。