限制性会阴切开在瘢痕子宫阴道试产过程中应用的临床对照研究

林 翔 卢红丽 林雪凤 郭胜斌*

（福建省妇幼保健院，福建 福州 350001）

会阴切开术是产科常见手术之一，使用频繁，指征宽松。据报道，会阴切开率高达90%以上，部分地区甚至达100%，初产妇尤甚[1]。既往研究表明，会阴切开术可预防会阴严重裂伤，为保护盆底和会阴组织，实施会阴切开以降低产后尿失禁和排便障碍的发生率，并尽早恢复产后性功能，然而目前很多研究对这些结果提出了质疑[2-3]。此外，会阴切开伤口较自然裂伤更容易修补。部分学者认为会切开术使胎儿娩出通道增宽，利于缩短第二产程，故可降低胎儿产道内窒息、头颅损伤及颅内出血的发生率[4]。然而，近期研究表明，会阴切开术后，产后出血、感染、血肿以及会阴疼痛、水肿等并发症的发生率明显升高。此外，产后尿失禁、排便异常、瘘道形成、子宫内膜伤口异位等并发症发生率升高，限制性会阴切开更为临床接受[5-9]。

随着我国二胎政策放开，瘢痕子宫患者日益增多，瘢痕子宫经阴道分娩的患者也越来越多，传统观念认为瘢痕子宫经阴道分娩的患者应常规会阴切开，以缩短第二产程，降低子宫破裂的发生率。然而临床实践未证实常规会阴侧切的上述益处，相反，可能增加产后出血、感染等并发症，甚至影响性生活。

1 材料与方法

1.1 研究对象：纳入2015年1～12月160例在福建省妇幼保健院阴道试产的瘢痕子宫患者，排除有妊娠合并症、并发症、难产史等患者，随机分为实验组和对照组各80例。实验组年龄25～39岁，孕周34～41周，新生儿平均出生体质量（3050±485）g。对照组年龄25～32岁，孕周34～41周，新生儿平均出生体质量（3105±513）g。两组产妇年龄、孕周及新生儿出生体质量差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得福建省妇幼保健院伦理委员会批准，所有孕妇签署知情同意书。

1.2 研究方法：两组均由笔者同组助产士接产，接产时对母儿情况进行充分评估，对实验组行限制性会阴切开，对照组行常规会阴侧切（按原来评估标准进行）。比较两组会阴切开、会阴完整、会阴裂伤、会阴感染、会阴严重疼痛、产程情况、产后尿潴留、产后出血、新生儿围生结局等指标。统计两组产妇住院时间。

1.3 数据处理：采用SPSS19.0软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05认为有统计学差异。

2 结 果

2.1 产妇会阴情况比较：实验组有18例（22.5%）产妇进行了会阴侧切，其指征包括①会阴过紧；②胎儿过大；③母儿有病理情况急需结束分娩等。对照组会阴侧切73例（91.25%），两组的会阴侧切率有显著性差异（P＜0.05）。实验组和对照组会阴完整的例数分别为25例（31.25%）和7例（8.75%），差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组比对照组有更多的Ⅰ、Ⅱ度裂伤，Ⅰ度裂伤多局限于处女膜缘或阴道入口黏膜，少数延长至会阴体皮肤和黏膜。两组均无会阴Ⅲ度裂伤及会阴感染。对照组产妇严重会阴疼痛的发生率为18.75%（15/80），表现为不敢坐起，行走或如厕时伴随剧烈的疼痛、出汗现象，高于实验组的6.25%（5/80），差异有统计学意义（P＜0.05），产后尿潴留实验组为2.5%（2/80）少于对照组的13.75%（11/80），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 产程情况和母儿围生结局的比较：两组产妇第一产程、第二产程和第三产程时间相近，差异均无统计学意义。两组产后出血量无统计学差异，实验组产妇住院天数略少于对照组[（3.09±0.78）vs（3.56±0.89）]，差异无统计学意义。实验组和对照组新生儿出生时Apgar评分为（9.5±0.8）vs（9.3±0.7）（P=0.275）；两组均无新生儿窒息。

3 讨 论

本研究结果显示，在瘢痕子宫阴道试产的产妇中，实验组会阴侧切率为22.5%（18/80），低于对照组的91.25%（73/80），差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组会阴完整率显著高于对照组（31.25% vs 8.75%，P＜0.05），两组均未出现会阴Ⅲ度裂伤及感染。实验组产妇严重会阴疼痛的发生率低于对照组（6.25% vs 18.75%，P＜0.05），而产后尿潴留和产后出血发生率低于对照组（P＜0.05）。研究提示，限制性会阴切开可显著降低会阴侧切率，降低会阴损伤程度，减少严重会阴疼痛和尿潴留、产后出血的发生。

瘢痕子宫女性再次妊娠分娩发生子宫破裂等并发症的风险大大增加，故多数选择剖宫产终止妊娠，实际上部分瘢痕子宫孕妇要求阴道试产，而其风险主要是瘢痕区域破裂。目前国内对瘢痕子宫孕妇阴道试产时进行常规会阴切开，以避免会阴Ⅲ度裂伤。而部分研究则表明会阴切开，尤其是正中切开，与会阴Ⅲ度裂伤显著相关。因此是否对瘢痕子宫阴道试产孕妇进行常规会阴切开仍需研究。在本组研究中，实验组的会阴侧切率仅22.5%，远低于对照组的91.25%（P＜0.05），其会阴完整率为31.25%，高于对照组的8.75%（P＜0.05），两组产妇均未发生Ⅲ度会阴裂伤。实验组Ⅰ度裂伤34例（42.5%），高于对照组6例（7.5%），Ⅰ度裂伤多局限于处女膜缘或阴道入口黏膜，少数延长至会阴体皮肤和黏膜。实验组Ⅱ度裂伤显著少于对照组（21例vs 67例，P＜0.05），这是由于会阴侧切是肌肉全层的切开，相当于深Ⅱ度的裂伤。因此研究提示，充分评估后实施限制性会阴切开，可降低会阴损伤程度，但不增加Ⅲ度裂伤的风险。瘢痕子宫阴道分娩是缩短第二产程的手术指征之一，以便胎儿更快通过阴道，缩短产程时间，减少盆底肌对胎头的压迫，预防胎儿窒息和颅内出血。而本研究中，两组产妇第二产程时间无显著差异，新生儿均未发生窒息，提示对瘢痕子宫阴道分娩的孕妇进行会阴侧切与缩短第二产程、降低新生窒息的发生无明显相关性。

会阴切开常导致较严重的产后会阴疼痛，表现为疼痛难忍、坐卧不安、睡眠受到很大干扰；因惧怕伤口疼痛而不敢排尿者占83.8%，进一步导致产后尿潴留。本研究对照组15例产妇出现严重的会阴疼痛，明显高于实验组（P＜0.05）；11例出现尿潴留，高于对照组（P＜0.05）。研究表明应用双侧会阴阻滞麻醉可有效降低产后会阴疼痛，然而是否常规应用需要进一步研究。本研究中，实验组有较多会阴完整病例，及较少的会阴Ⅱ度裂伤病例，但未证实限制性会阴切开可降低住院时间，可能与样本量较少有关。

4 结 论

综上所述，在瘢痕子宫阴道分娩过程中应用限制性会阴切开可明显降低会阴侧切率，减少会阴的损伤程度，但不增加会阴严重裂伤的风险，不延长第二产程，不增加新生儿窒息的发病率；产妇产后较少发生严重会阴疼痛和尿潴留。