2015-2019年某医科大学第一附属医院住院患者低钠血症的病因分析

陆雅婷 王 林 郑萍萍 惠灿灿 袁金金 左 俊 邓大同

低钠血症是指血清钠离子浓度＜135 mmol/L并导致一系列临床症状的病理状态，是住院患者中最常见的一种体内水盐失衡的疾病。在临床上，低钠血症常表现为恶心呕吐、纳差乏力、头痛嗜睡、神经精神症状如淡漠、谵妄等，以及可逆性的共济失调表现，如眩晕、步态不稳、动作反应迟钝等，如果严重的低钠血症未得到及时纠正则容易并发低钠血症脑病、脑水肿等疾病。

目前低钠血症在临床上十分常见，住院患者中低钠血症的发病率可以达到15%～30%[1]，其中重度低钠血症患者约占住院患者的2%～3%[2]。低钠血症的临床症状往往比较隐匿，且缺乏特异性，特别是一些原发病的临床表现会掩盖低钠血症的临床症状，所以在临床上往往容易被忽视，导致住院时间的延长、原发病的恶化、死亡率的上升。因此，对于低钠血症患者来说，早期发现及个体化的治疗是十分必要的。本研究收集安徽医科大学第一附属医院收治的403例低钠血症患者的临床资料，分析住院患者低钠血症的分布及致病因素，以帮助临床医生提高对低钠血症的重视程度及诊疗水平，降低漏诊率及死亡率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究收集了于2015年1月1日 -2019年12月31日在安徽医科大学第一附属医院住院治疗诊断为低钠血症，且病例资料记录完整、年龄≥18周岁患者共403例的临床资料。依据安徽医科大学第一附属医院检验科测得血清钠离子浓度的正常范围（137～147 mmol/L），规定血钠浓度＜137 mmol/L即诊断为低钠血症，依据患者血钠浓度水平分为轻度低钠血症组（130≤血Na+＜137 mmol/L）、中度低钠血症组（120≤血Na+＜130 mmol/L）以及重度低钠血症组（血Na+＜120 mmol/L）。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集 记录研究对象的临床资料及相关病史，包括年龄、性别、住院时间、饮食情况、基础疾病及相关原发病、用药史及病情转归（治愈：治疗后Na+≥137 mmol/L，好转：治疗前Na+＜治疗后Na+＜137 mmol/L，未愈：治疗后Na+＜治疗前Na+，死亡）等。

1.2.2 观察指标 收集患者入院后首次通过采肘静脉血测定的血清钠离子（血Na+）、钾离子（血K+）、氯离子（血Cl-）、钙离子（血Ca2+）、磷离子（血P3-）、血细胞比容（Hct）、血红蛋白（Hb）、肾功能、肝功能、随机血糖等生化指标，计算有效血浆渗透压（mOsm/L）＝2×（Na++K+）+血糖+尿素氮（均以mmol/L计算），以出院最后一次测定的血清钠离子浓度作为治疗后血钠浓度。测定方法：间接离子选择电极法测定电解质，速率比浊法测定血糖、肝功能、肾功能，均采用罗氏cobas c 701全自动生化分析仪为检测仪器。电阻抗法测定血常规，采用sysmex全自动血液分析仪为检测仪器。

1.3 统计学分析 应用SPSS 25.0统计软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，计数资料以率和构成比表示。对符合正态分布的计量资料用独立样本t检验比较两组间差异，用方差分析比较三组间差异，对非正态分布的计量资料进行非参数检验，对计数资料进行卡方检验分析统计学差异。用Pearson相关分析分析各因素与低钠血症的相关性。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 低钠血症患者性别分布 在403例低钠血症住院患者中，男性患者有245例（60.79%），女性患者有158例（39.21%），男女患者比例约为1.55:1，三组低钠血症患者中男、女性患者的分布差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 低钠血症患者饮食情况分布 在403例低钠血症住院患者中，饮食可以的患者有79例（19.60%），饮食较差的患者有135例（33.50%），饮食差的患者有189例（46.90%），三组低钠血症患者饮食情况的分布差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 低钠血症患者一般资料比较 403例中轻度低钠血症患者共120例（29.78%），中度低钠血症患者共177例（43.92%），重度低钠血症患者共106例（26.30%）（图1），以轻、中度低钠血症患者多见。三组间血Na+、Cl-、血渗透压相比，中、重度组较轻度组降低，重度组较中度组降低（P＜0.05）；三组间血白蛋白相比，中度组较轻度组升高，重度组较中度组升高（P＜0.05）。三组间住院时间相比，重度组较轻、中度组降低（P＜0.05）；三组间尿酸相比，中、重度组较轻度组降低（P＜0.05），其余各项观察指标三组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

图1 三组低钠血症患者所占比例

表1 各组低钠血症患者一般资料比较

2.4 低钠血症患者的病种分布 本组低钠血症患者中，可能与低钠血症相关的基础疾病分布如下：呼吸系统疾病116例（28.78%），内分泌系统疾病85例（21.09%），消化系统疾60例（14.89%），中枢神经系统疾病56例（占13.90%），心血管系统疾病28例（6.95%），泌尿系统疾病27例（6.70%），风湿免疫系统疾病6例（1.49%），血液系统疾病4例（0.99%）、其他疾病21例（5.21%），见图2。其中，恶性肿瘤患者共71例（17.61%），以肺恶性肿瘤患者居多。在403例患者用药史中，使用的可致低血钠的药物占比最高的为脱水剂和利尿剂（143例），其次为质子泵抑制剂（69例）、抗肿瘤药（50例）、ACEI/ARB类药物（33例）、抗抑郁/抗精神病药物（32例）、抗癫痫药物（20例）、帕金森药物（3例）。

图2 低钠血症患者的各系统病因分布

2.5 低钠血症患者的病情转归情况 在403例患者中，治愈者84例（20.84%），好转者214例（53.10%），未愈者101例（25.06%），死亡4例（1.00%），见图3。其中轻度低钠血症患者的死亡率（2.51%）略高于中度、重度低钠血症患者死亡率（0%、0.95%）。对三组低钠血症患者的治愈率、好转率和无效（未愈+死亡）率进行分析比较，发现低钠血症患者治疗后的病情转归有统计学差异（P＜0.01），见表2、图4。其中，轻度低钠血症患者治愈率略高于中、重度低钠血症患者，但重度低钠血症患者总体预后优于轻度低钠血症患者。

图3 低钠血症患者的病情转归

表2 三组低钠血症患者治疗后病情转归

图4 三组低钠血症患者治疗后病情转归

2.6 低钠血症患者血Na+水平影响因素分析 将各项观察指标与血Na+浓度水平进行Pearson相关性分析发现：住院天数、血Cl-、血γ-GGT、血渗透压与血Na+水平呈正相关（P=0.040、0.000、0.036、0.000，r=0.102、0.837、0.140、0.753）；血 白 蛋 白与血Na+水平呈负相关（P=0.001，r=-0.164）。其余观察指标与血Na+水平均无相关性。见表3。

表3 低钠血症患者血Na+水平的影响因素分析

3 讨论

低钠血症是临床住院患者中最常见的一种电解质紊乱，患病率高且多为老年患者，国外有研究发现年龄越大越容易导致低钠血症的发生[3]。本项研究共收集403例低钠血症住院患者的资料，其平均年龄为（66.64±13.63）岁，可见我院低钠血症患者以老年患者居多，与文献报道相符。另外在Hoorn等[4]的研究中，低钠血症的患者多为轻、中度患者，而在本项研究所纳入的403例低钠血症患者中，轻、中度低钠血症患者共占73.7%，也与Hoorn等[4]的研究相符。穆建琴等人对573例低钠血症患者的临床资料进行回顾性分析时发现，男、女性患者的比例约1.31:1[5]，本项研究中男、女性患者的比例约1.55:1，这两项研究中男、女性患者的比例均接近于1:1，且男、女性患者的分布差异无统计学意义。但在吉斯比等[6]对瑞典2001年-2011年的人口健康登记数据的分析中，女性与较高的低钠血症患病率相关，本项研究结果与其不符，考虑可能由于本项研究纳入的患者数量较少，且数据来源的范围较局限，此外国家及人种的不同也有可能造成这种差距。

陈观明等[7]研究发现饮食结构的不合理是导致老年人患低钠血症的主要原因，本项研究的403例低钠血症患者中，饮食较差、差的患者比例高于饮食可以的患者，但在三组低钠血症患者中，患者饮食情况的分布差异无统计学意义，可见低钠血症的严重程度与患者饮食情况无明显关系。由于本项研究中对于患者饮食情况资料的收集多通过临床医生询问病史时获得，故在界定患者饮食情况好坏时存在较大的主观性，今后的研究应注意尽量对这项指标的资料进行量化，增加其客观性。

低钠血症的病因很多，往往与原发基础疾病及可致低血钠的药物相关，且低钠血症的发生大多不是由单一因素导致的[8]，在病变急性期或加重期容易发生低钠血症[9]。也有研究发现低钠血症的发生发展过程中，炎症和感染都起着重要作用，例如肺炎、肺结核等[10]。本项研究的结果显示，导致患者低血钠的最主要原发基础疾病为呼吸系统疾病，其中肺部感染、肺癌、慢性阻塞性肺病伴有急性加重占大多数，与文献报道相符。与低钠血症相关的内分泌系统疾病中腺垂体功能减退、SIADH、2型糖尿病占大多数。腺垂体功能减退是内分泌系统的常见病，是由各种病因导致的腺垂体分泌激素不足致患者内分泌紊乱，可引起继发性肾上腺皮质功能减退症，进而造成低钠血症[11]。SIADH即内源性抗利尿激素不受血浆渗透压等调节而使其作用活性超常或分泌异常增多，导致体内的水潴留，血容量维持正常或轻度增加，致稀释性低钠血症，多由恶性肿瘤、肺结核、肺炎和一些药物导致。2型糖尿病患者因长期高血糖可导致其血浆渗透压增高，亦可致稀释性低钠血症。消化系统疾病致低钠血症多与患者饮食结构不佳、消化吸收功能差相关。此外有文献报道血钠浓度水平可协助评估肝硬化患者并发症的发生率[12]。陈观明对261例老年低钠血症患者的临床资料进行分析，发现低钠血症是各种老年急危重症，特别是中枢神经系统疾病患者的常见并发症，脑卒中、颅脑外伤为老年低钠血症患者的第二重要原因[7]。国内有研究表明神经系统疾病合并低钠血症的发病率高达32.7%[13]。而在本项研究中，中枢神经系统疾病并发低钠血症的发病率仅位于第四位，第二、三位分别为内分泌系统疾病及消化系统疾病，原因可能为纳入的患者数量较少，且不同地区、不同年龄的患者疾病谱有所不同，也可能与大多数医生不重视电解质平衡，未及时发现并诊断低钠血症相关。此外，在统计本组低钠血症患者原发基础疾病时发现恶性肿瘤患者共71例，占17.61%，且以肺恶性肿瘤患者居多，这与李静欣[2]、郑焱[8]等的研究结果相符。这是由于多数恶性肿瘤可以分泌外源性ADH，从而使血浆ADH水平异常升高，以肺癌特别是肺小细胞癌多见。在低钠血症的发生发展中，药物的影响也不容忽视。国内有研究发现，低钠血症的患者中有40.4%的患者使用了可以降低血钠水平的药物，占比最大的是脱水剂、袢利尿剂和噻嗪类利尿剂[8]。相关研究[14]发现利尿剂、抗抑郁药和抗癫痫药等药物是导致低钠血症的主要原因，一些新的抗高血压药物、抗生素和质子泵抑制剂偶尔也会出现低钠血症，本研究结果与上述文献报道相符。

国外一项研究表明，即使是轻度低钠血症也会增加患者死亡率，血钠浓度每降低1 mmol/L，患者死亡风险就会增加2.3%[15]。而在本研究中，轻度低钠血症患者的死亡率略高于中度重度低钠血症患者死亡率，重度低钠血症患者总体预后（治愈率+好转率）优于轻度低钠血症患者，与文献报道不符。可能由于轻度低钠血症症状隐匿，临床医生未动态监测并及时纠正低血钠，导致轻度低钠血症的病情转归不佳。

在分析血钠浓度水平影响因素时，我们发现血γ-GGT与血Na+呈正相关，但我们未在文献报道中发现血γ-GGT与血Na+的相关性，今后可针对此项指标与血Na+的关系进行深入研究。国外的一项荟萃分析的结果显示，低钠血症与明显较高的住院天数（+3.2天）相关[16]。在本研究中，住院天数与血Na+呈正相关，即较高的血清Na+可导致较长的住院天数，与文献报道相矛盾，考虑可能与病情较重的患者治疗过程中更易自动离院相关。此外，本研究纳入对象较少，且未与正常血钠的住院患者进行比较分析。我们还发现，血Cl-与血Na+呈正相关，即低钠血症往往合并有低氯血症，这是由于机体中的Na+和Cl-多以氯化钠形式或者同向转运体的形式共同存在，故血Na+丢失的同时也常伴有血Cl-的丢失。血白蛋白与血Na+呈负相关，考虑可能为假性低钠血症，与实验室对电解质的检验方法（间接离子选择电极法）有关。

综上所述，低钠血症是住院患者最常见的电解质紊乱之一，其主要原发病是呼吸系统疾病、内分泌系统疾病、消化系统疾病和中枢神经系统疾病，恶性肿瘤，特别是肺恶性肿瘤也易并发低钠血症，脱水剂和利尿剂的使用也对低钠血症的发生发展产生影响。当血Cl-、血γ-GGT浓度降低，血白蛋白浓度升高时容易合并低钠血症。重视对低钠血症的诊治，早期发现并及时处理，能降低低钠血症的漏诊率及死亡率。