王彦刚运用浊毒理论从胃论治咽异感症的经验❋

集川原，王彦刚,Δ，吕静静

(1. 河北医科大学研究生学院，石家庄 050017； 2. 河北省中医院，石家庄 050011)

咽异感症(pharyngeal paraesthesia)[1]是指无疼痛或有轻度咽痛的多种咽部异常感觉，如堵闷感、紧束感、虫爬感、灼热感、痰黏感、无吞咽困难的吞咽梗阻感等。咽异感症病因除咽喉局部因素外，食管、胃及十二指肠上端疾病也可引起[2]，属于中医“梅核气”“噎嗝”等范畴，慢性萎缩性胃炎[3]则属于胃癌前状态。临床慢性萎缩性胃炎患者常常有咽部异物感等不典型症状，咽喉检查往往仅为充血、水肿，若以慢性咽炎、“梅核气”治疗，或遵古施以半夏厚朴汤效果不佳。此时，医者可以考虑从“胃”论治，以免贻误病情。

王彦刚教授系河北省中医院教授、主任医师、博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，从事脾胃病研究近30载，对于临床疑难病症见解独到，审病求因，运用化浊解毒法从“胃”论治咽异感症，临床疗效显著。笔者有幸师从王彦刚教授受益匪浅，兹将其临床经验介绍如下。

1 浊毒致病

浊毒理论由李佃贵[4]教授首次提出，浊毒致病内因饮食失节，情志不畅，浊阴水湿内困日久变化，或虚损劳倦而成。外因自然环境、社会环境、生活方式的失常，致浊毒袭胃。“内外相引”使胃之通降失职，气机阻滞，升降失调，胃中浊气上犯于咽窍，则出现咽部异物感等症状。浊毒最易侵袭胃腑，其致病特点为黏滞缠绵、阻碍气机、入血入络，易积成形、败坏脏腑、耗气伤阴。

2 咽者胃之外候

咽既为胃之“关口”又为胃之“外候”，古名嚥，又名嗌。最早在《说文解字》[5]段注：“咽者，言食因于是以上下也。”这里的咽指的是咽与喉。直至《灵枢·忧恚无言》中正式提出了“咽”的概念：“咽喉者，水谷之道也”，这里咽喉指咽部。咽与五脏均有关联，但胃与之最为密切。《太平圣惠方》[6]云：“咽者咽也……主通利水谷，胃气之道路。”《张氏医通》[7]云:“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路，主纳而不出”，均体现出咽为饮食出入的要道，属胃系，为胃之门户，咽主吞咽，胃主纳谷，胃部的疾患可直接反映于咽，咽可反映出胃内的状态。研究调查发现，咽异感症患者中上消化道疾病者占48.2%～50%[8-9]。咽部感觉及运动与胃肠运动均受制于交感神经及迷走神经，胃肠运动障碍，交感及迷走神经功能失调，从而涉及到咽神经丛出现咽部症状[10]。

3 从胃论治，化浊解毒

王彦刚运用浊毒理论审病求因，认为“浊毒”为湿、热、瘀、痰、积、痈混杂而成，致病常遵循气滞、湿阻、浊聚、热郁、毒络、阴伤的规律发展。临证四诊合参，尤其注重脉诊、舌诊和咽部望诊，以化浊解毒为基本大法，从降胃气、祛胃湿、通胃络、清胃火、排胃痈、养胃阴6方面入手，并擅用对药与角药，使胃中浊毒得化，咽异感症缓解。

3.1 降胃气以泄浊毒

胃气以降为顺、以通为用，若浊毒凝结、壅遏于胃，胃失通降，胃中浊气上冲咽窍，则咽部如有异物，吐之不出，咽之不下。此时，通降胃气以泄浊毒，炒莱菔子、炒槟榔可通腑泄浊，使胃中糟粕浊毒通过大便排出。炒槟榔味苦、辛、性温，归胃、大肠经，有行气消积之功。《本经逢原》[11]言：“槟榔性沉重，泄有形之积滞。”莱菔子味辛、甘、性平，归肺、脾、胃经，降气化痰、消食除胀，可“攻坚积、疗后重”，有“撞墙倒壁”之势[12]。胃气的通降与肝气的疏泄有密切关系，肝气可调畅气机，助胃气的通降与运化。若肝之浊毒影响胃土，致“肝气犯胃”，宜疏肝和胃。香橼味辛、微苦，性酸、温。佛手味辛、苦、性温，均归肝、脾、胃经，有疏肝解郁、理气和中、燥湿化痰之效，用于因肝失疏泄、肝之浊毒犯胃致胃气上逆者。

3.2 祛胃湿以化浊毒

浊毒源于水湿，脾胃为运化水湿的关键脏腑，脾胃不运则水湿内生，且湿邪易侵留于胃脘则成湿毒，湿毒上犯，咽部堵闷、黏着。茯苓、生白术健脾祛湿以化浊解毒；生白术味甘、苦、性温，归脾、胃经。《本草通玄》[13]称：“补脾胃之药，更无出其右者……土旺则清气上升而精微上奉，浊气善除，而糟粕下输。”若湿浊难祛、缠绵顽固致陈腐瘀积时，藿香、石菖蒲芳香辟秽，使脾胃气机振奋，祛除湿浊。石菖蒲味辛、苦、性温，归心、胃经，可“开心孔，通九窍，明耳目，出音声”，为化湿和胃、振奋脾胃之妙药，与藿香相须为用可荡涤黏滞湿浊。

3.3 清胃火以解浊毒

浊毒化火，变生浊毒，浊毒循经上炎，热所上冲则咽喉红肿、咽干、灼热。《景岳全书》[14]云：“胃气直透咽喉，故又为阳明之火为最盛。”故清泻胃火以化浊解毒。咽部红肿明显，冬凌草、木蝴蝶速奏消肿退红之功，木蝴蝶味苦、甘、性凉，归肺、胃、肝经，可疏肝和胃、清肺利咽。“项秋子云，凡痈毒不收口，以此贴之。”现代研究发现，木蝴蝶可护膜愈疡，有修复胃黏膜的作用[15-16]。冬凌草味苦、甘，性微寒，可清热解毒、利咽止痛。冬凌草含有的冬凌草甲素和冬凌草乙素具有强抗肿瘤成分[17]。热毒较重者，石上柏、石见穿清热解毒。石上柏味甘、微苦、涩、性凉，归肺、肝经，可清热解毒、抗癌止血；石见穿味辛、苦、性微寒，归肝脾经，因其全草含丹参酚酸、异丹参酚酸等成分与丹参相同，又名小丹参，能活血化瘀、清热利湿、散结消肿，乃治噎膈之效药。

3.4 通胃络以散浊毒

浊毒入络，壅塞胃部经络，气血流通不畅则气滞血瘀，不通则痛则咽部哽咽、疼痛。活血化瘀、通络散结之法以散浊毒，将聚集的浊毒攻散，使其随气血运行起来，并随气血津液代谢排出体外。牡丹皮、丹参均有凉血活血之效。牡丹皮味苦、辛、性微寒，归心、肝、肾经。《珍珠囊》[18]云：“治肠胃积血、衄血、吐血、无汗骨蒸。”丹参味苦、性微寒，归心、心包、肝经，能祛瘀生新而不伤正。若胃络瘀阻日久，蓄积留止，大聚乃起，醋鳖甲、山甲珠软坚散结，鳖甲味甘、咸、寒，归肝、肾经，有滋阴潜阳、退热除蒸、软坚散结之功。《神农本草经》[19]载其：“主心腹癥瘕坚积，寒热，去痞息肉，阴蚀、痔(核)恶肉。”山甲珠味咸，性微寒，归肝、胃经，有活血消癥、通经之功。

3.5 排胃痈以消浊毒

“浊毒”日久，运化失司，血败肉腐，乃成胃痈[20]，日久则咽部如有异物需从痈论治。薏苡仁味甘、淡、性凉, 归脾、胃、肺经，能“健脾益胃”，有利水渗湿、健脾除痹、清热排脓之功，《本草纲目》称其为“阳明药”；败酱草味辛、苦、性微寒，归胃、大肠、肝经，有清热解毒、排痈消脓、祛瘀止痛之功，因气味陈腐故名败酱。“善排脓破血”，张仲景治痈皆用之。二药相辅相成，大大加强消痈排脓之功；鱼腥草味辛、微寒，归肺经，擅清热解毒、消痈排脓，使胃中痈肿排出；石韦味甘、苦、性微寒，可凉血止血，使排脓疮面尽快愈合，二药相伍排脓愈疡。

3.6 养胃阴以御浊毒

浊毒质浊性热，壅遏日久，浊毒伤阴，胃阴亏虚，虚易招邪，虚处留邪，化生浊毒则阴虚愈甚，阴津不能上滋，咽干咽哑。王彦刚认为胃喜润恶燥，胃润则降，故治胃病时要注意顾护胃中津液。麦冬、石斛等甘寒淡渗之品，益胃生津又防滋腻碍胃；石斛味甘、性微寒，归胃、肾经，能滋胃阴、清胃热。《神农本草经》[19]云：“主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳羸瘦、强阴，久服厚肠胃。”麦冬味甘、微苦、性微寒，归胃、肺、心经。《神农本草经》[19]言：“主心腹结气……胃络脉绝，羸瘦短气。”若阴虚火旺者可加玄参。玄参味甘、苦、咸、性微寒，入胃经，能凉血解毒、滋阴降火，瘟疫热毒、痰火郁结、阴虚内热之咽喉肿痛均可使用。正如朱丹溪所言：“阴虚火炎上，必用玄参。”

4 典型病案

李某，男，45岁，自诉咽部吞咽哽噎感4年余，期间因饮食不当、情绪失调加重，以慢性咽炎服药物治疗效果不佳，2014年4月24日于河北医科大学某医院初诊：电子胃镜示贲门隆起病变、慢性萎缩性胃炎伴肠化、糜烂，胃镜病理结果贲门黏膜轻度肠上皮化生、胃窦黏膜重度肠上皮化生，口服抑酸药后未见缓解，且出现咽干、纳差等症状，遂于2014年5月9日来门诊就诊。症见间断咽堵、吞咽哽咽感，伴烧心、饭后胃胀，纳一般，寐欠安，大便每日一行，排便不畅，舌暗红，苔黄腻，右脉弦滑。西医诊断慢性萎缩性胃炎，中医诊断证属胃痞病浊毒蕴胃证，治宜祛湿清热、降气化浊。方药:茵陈20 g，黄芩12 g，黄连12 g，栝楼9 g，醋柴胡15 g，青皮15 g，陈皮10 g，枳实10 g，厚朴10 g，醋香附15 g，紫苏梗9 g，清半夏12 g，竹茹10 g，生石膏30 g，浙贝母12 g，海螵蛸20 g，瓦楞子30 g(先)，石上柏10 g，生薏苡仁30 g，败酱草30 g，冬凌草30 g，射干15 g，鸡内金10 g，7剂每日1剂，水煎取汁300 ml，早晚2次温服。2014年5月16日二诊：患者自述咽堵明显减轻，胃胀明显，偶有烧心，纳可寐安，大便每日一行，质可，舌暗红、苔中根部黄腻，右脉弦滑。原方去石上柏、生薏苡仁、鸡内金，加枳壳10 g、炒莱菔子10 g、石见穿10 g、香橼10 g、山慈姑10 g，改冬凌草15 g，7剂水煎服。2014年5月24日三诊：患者饭后胃胀明显减轻，烧心基本消失，咽堵不明显，舌暗红，苔薄黄腻，右脉弦滑象减轻。原方去香橼、射干、冬凌草，继服中药2年后(期间按时调方)，于2016年1月18日于我院行电子胃镜示慢性非萎缩性胃炎，随访至今病情稳定。

按：本案患者初诊时症见咽堵、吞咽哽咽感，伴烧心、饭后胃胀，纳一般，寐欠安，大便每日一行，排便不畅，舌暗红、苔黄腻，右脉弦滑，辨证属湿热浊毒阻碍气机之证。患者舌暗红、苔黄腻、脉弦细滑为湿热浊毒蕴胃之象，胃宜降则和，湿热困阻气机，气机不通胃中浊气上逆，熏蒸咽部，则咽堵、吞咽哽咽感；胃中浊气停滞而见胃胀、烧心；湿热浊毒困阻脾胃，水谷精微难以运化输布，大便不畅、纳呆，胃不和则卧不安故患者寐欠安。推知其病机为湿热浊毒蕴胃，治疗用黄芩、黄连、竹茹、茵陈、石上柏、石见穿清热利湿、解毒化浊以祛胃湿、清胃火，生石膏、浙贝母、海螵蛸、瓦楞子清热制酸助清胃火，青皮、枳实、厚朴、陈皮、炒莱菔子破气消积、散结除痞以降胃气，佐醋柴胡、醋香附、紫苏梗、枳壳、香橼以疏肝理气，栝楼润肠通便助胃气通降，生薏苡仁、败酱草、山慈姑祛瘀排脓以消胃痈，冬凌草、射干清热解毒、利咽止痛，诸药相伍标本兼治。

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