试论杨栗山三焦伏邪观与分消双解法❋

冯 哲，叶 放，周学平，薛博瑜，吴勉华，周仲瑛

(南京中医药大学第一临床医学院，南京 210023)

杨栗山为明清温疫学派的著名医家[1]，对温疫病证治有着独到而深入的研究，颇受蒲辅周与赵绍琴先生推重。论及杨栗山，有学者提及其倡杂气反伏气之言，其实杨栗山论温疫反对的是伏寒化温之论，实则另有一套三焦伏邪观，并以此为基础化裁前人之方，创制了以分消双解法为核心的系列治法。

1 杨栗山三焦伏邪观[2-3]

杨栗山论温疫禀吴又可之论，认为温疫类病证多感受杂气而病，与感受时气行邪不同，具有先伏而后行的伏邪特征，但与吴又可邪伏膜原表里九传的伏发观不同。杨栗山持杂气伏郁三焦化毒发出的伏发观，具体又包括杂气伏郁三焦与火毒发出三焦两方面内容。

1.1 杂气伏郁三焦

1.1.1 杂气本为秽浊之气 杨栗山尊崇吴又可温疫所病由杂气所感之论但有所发展，认为杂气虽因病而异，但查其所见之杂气实为秽浊之气，多由地气所生，可因时而盛。

吴又可论杂气统领种种不正之气，强调其无形无象，受本难知，故称“其来无时，其着无方”，因此只能“究其所伤不同，因其气各异也”，根据其发病特点，推断其杂气之属性与来源，根据“物之可以制气”的原理，寻找相应治疗方法。杨栗山结合自己的经验，辨析前人之论，论杂气则概其所见温疫之不正之气，强调其有根蒂可寻。一者“在方隅有盛衰”，因其“虽曰天地之气，实由方土之气也”，“其气从地而起”，为“种种秽恶，上溷空明清净之气，下败水土污浊之气”，实由其地气所生之秽浊之气；二者“多起于兵荒之年”，以兵荒之年“物皆疵疠”，秽浊杂气由物化而多见，同时“在四季有多寡”，以春夏之交“气交互蒸”，秽浊杂气蒸动使人触之而多发，故言其为“天地之间疵疠旱潦之气”。认出此类杂气本是秽浊之气，多由地气所生，可因时而盛。这些认识，为杨栗山进一步分析杂气伏郁三焦的原理以及其逐秽法的确立奠定了理论基础。

1.1.2 秽分清浊流布三焦 杨栗山同意吴又可杂气感之而伏之论，但与吴又可邪伏膜原之论不同，认为秽分清浊流布三焦，以杂气伏郁三焦立论。

杨栗山之论首先以三焦为杂气伏郁的中心，指出秽浊杂气“由口鼻而入”，继而“流布三焦，散漫不收，去而复合”。其次根据所感秽浊杂气、蒙上害下的特点，依据张仲景《伤寒论·平脉》之论，进一步指出秽浊杂气又有清邪与浊邪之分，流布三焦有亲上亲下与蕴中之别，其中“毒雾烟瘴”之类，为“杂气之浮而上者”是为清邪，其“从鼻息而上入于阳”，而见发热头肿、项强颈挛等症状，此印证了张仲景“清邪中上焦”之言；而“水土物产”之类，为“杂气之沉而下者”化为浊邪，“从口舌而下入于阴”，而见腹痛吐泻肠鸣、足膝厥逆，此印证张仲景“浊邪中下焦”之言；而清邪与浊邪分布上下，需“先注中焦”，故中焦最先受邪，因此若“清浊相干”则中焦酿变，“气滞血凝”，出现胸高胁起、身发如瘤等症状，此印证张仲景“阴中于邪”之言，并指出两类秽浊杂气病邪性质、感染途径、伏郁部位与临床表现之不同。与此同时还进一步指出，清邪与浊邪致病之所以不同，关键在于其属性之差异，“人受之者，亲上亲下，病从其类”，这些论述为杨栗山分消逐秽治法的创制提供了理论基础。

1.2 火毒发出三焦

1.2.1 邪伏三焦化火化毒 与吴又可以膜原为中心酿变传化的观点不同，杨栗山认为当以三焦为杂气酿变伏发的中心，以邪伏三焦化火化毒为其变。

杨栗山指出此类温疫类病证多感之不查，“先时蕴蓄”随邪甚而发而重，仅依其所发而治之，多难遏其势，每见病势日重，说明秽浊杂气致病具有伏郁而发的伏邪特点。同时指出此类伏邪特点有二：一是其发虽势不可遏、怪证奇出，但有其特定的属性特点，病性“皆毒火也”，而毒火之来总因“邪溷为一，怫郁熏蒸”而成。也就是说，因秽浊杂气伏郁而化火化毒；二是虽发时之证不可凭，但此类病证却有特定病变中心，不似感受时气之行邪传变无常，其病位“不过专主上中下焦”“发则邪气充斥奔迫，上行极而下，下行极而上”。也就是说，郁发病位在三焦，发则可现毒火充斥三焦同病的表现，因此其郁发之机可用“秽浊杂气伏郁三焦化火化毒”一语概之。另外杨栗山根据运气大司天之理指出，其所论疫病发病之时，“大运转为相火”，而三焦属少阳，相火所应正在少阳，结合此论也可以反证，此类病证当多以三焦相火为病变核心，病变核心的确定为杨栗山进一步分析其阴阳表里同病的原理以及其解毒法的确立奠定了理论基础。

1.2.2 表里倶病阴阳并传 与吴又可以膜原为中心的九传传化观不同，杨栗山实际倡导的是以三焦为中心的发病观，其以三焦为中心表里倶病阴阳并传。

杨栗山通过与伤寒三阳经证比较提出，温疫类病证关键在于表证大异，一者其“虽有表证，实无表邪”，断不可汗，“一发汗而内邪愈炽”；二者发则见里热，多见“邪热亢极”之证。据此进一步结合张仲景三阳经合病并病之论，指出温疫之所以表现此类特点，在于其“合病并病极多”，三焦伏郁之热，久而自然蒸动，或受引触而发，其暴发竞起，“邪气充斥奔迫”，不仅三焦倶病，还可见三阳合病并病，表现为“表里三焦大热，其证不可名状”，故而三阳经表里之热实皆由三焦火毒化出，而表现出表里倶病的特点；而其表证为里热郁发，“怫热在里，由内而达于外也”，所以出现发病虽有表证、实无表邪的表现。

通过与伤寒三阴经证比较，杨栗山提出温疫类病证三阴经多见热证少见寒证，认为“温病无阴证”“热变为寒，百不一出”。同时进一步结合张仲景表里阴阳经两感之论，指出温疫“两感最多”，并与伤寒“外感之两感”不同，其以秽浊杂气“直行中道，流布三焦”“受病在脏腑”，常以内伤触动里气而发，为“内伤之两感”，其由三阴发出三阳，在三焦火毒化出表里表现阳经见证的同时，可同时伴见火毒伤阴等相表里的阴经见证，出现两感之阴阳并传的表现，也因此出现三阴证多热证而少见寒证的特点，这些论述为杨栗山双解解毒治法的创制提供了理论基础。

2 分消双解法[2-3]

2.1 分消逐秽法

杂气本为秽浊之气，故杨栗山在治疗上以“急以逐秽为第一义”，但由于其杂气流布三焦伏郁而发的三焦伏邪观，与吴又可开达膜原攻下逐秽的方法不同，他采用的是三焦分消解利逐秽法。

2.1.1 升降分消化邪 杨栗山三焦分消的治法，禀自喻嘉言《尚论》[4]，其论先引“逐秽”之言，随后三焦分论：“上焦如雾，升而逐之……中焦如沤，疏而逐之……下焦如读，决而逐之”，紧接着有“恶秽既通”之言，可见其三焦分治句句落在逐秽，其逐秽之法以“通”为要，非攻下一法，查“升、疏、决”之语，又实为三焦升降分消开化逐邪立法，因秽浊之邪伏郁结聚三焦，欲逐之而去，必须先开化使之能透能通，方可逐之。

杨栗山立温疫十五方以升降散统领之，升降散之主药多论其升降透邪之功，但升降透达之药众多，为何独取此4味，其实升降散另外一个更加核心的作用是分消开化秽浊伏邪。秽浊之邪虽有种种不同，但既有流布三焦亲上亲下之异，依同气相求之理，自与人身所生之上下病气相近，入客虽殊，从化有类，治从其类则有法可依。其清邪在上者近风痰，可从化痰祛风治之，升降散选用僵蚕、蝉蜕既有化痰祛风之意，而温疫十五方中又有白附子、栝楼、半夏、神曲等开化痰浊药，以及天麻、全蝎等息风搜风药也是此意。故杨栗山言“僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳”非指升清，而是指化透伏于上之清邪，此升之法；浊邪在下者近浊瘀，可从化瘀泻浊治之，升降散选用姜黄、大黄，即有化瘀泻浊之意，而温疫十五方中又有丹皮、紫草等凉血化瘀药，以及当归、泽兰等化瘀利浊药，也是此意。故杨栗山所言“姜黄、大黄降阴中之浊阴”非指降浊，而是指化逐伏于下之浊邪，此决之法；清浊之邪相混在中者，可以二法同用，合之则有分消透泄之功，即杨栗山所言“一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”，此疏之法。三法据证进退则为三焦升降分消开化之法。

升降散虽非杨栗山所创，但阐明其在温疫病证中升降分消开化逐秽的作用却是他所创见，此发前人未发之义，值得后学者学习与进一步的深入研究。

2.1.2 配合解利逐秽 升降散为核心的分消化邪药物，虽然同时具有透泄逐秽的作用，但其总以开化通秽为功，应用时常需配合解利逐秽以增其效，所以杨栗山认为，待“恶秽既通”，还需“乘势追拔，勿使潜滋”，解利逐秽之法，也可以三焦分论之。

《素问·阴阳应象大论》认为“其高者，因而越之。”故其在上之清邪，当发越而逐之，查温疫十五方配用柴胡、荆芥、防风等药即是此意。其祛风透表达邪，与僵蚕、蝉蜕等药化透之升法相配，共奏逐邪之功；同时“其下者，引而竭之”，故其在下之浊邪当通下而逐之，查温疫十五方配用芒硝、滑石等药即是此意，其通利二便，与姜黄、大黄等药化逐之决法相配，共奏逐邪之功；而其在中者则又以疏利气机为法，查温疫十五方中配用桔梗、陈皮、枳实、厚朴等药即是此意，以之行气开郁，调其气机升降，与分消透泄的疏法同用，共奏逐邪之功。此三法虽以解利逐秽为要，但实际需与升降分消化邪同用，使秽浊杂气郁聚得化而后升降解利而去。

同时代稍晚的吴鞠通创制温病三焦辨治体系，不知是否曾受杨栗山三焦分消解利逐秽治法的启发，但学者可从其治法中看出相通之处，于临证中变化而用之。

2.2 双解解毒法

杂气伏郁三焦化火化毒为害最甚，故而杨栗山在治疗上又特别注重“解毒”之法，其言三焦逐秽中皆必同时配以解毒，虽称其法“非清即泻，非泻即清”，但查温疫十五方及其“辛凉苦寒清泻”之语，可以发现清泻实则言其主法之变，更完整地说，他采用的是表里双解郁热气血双清火毒之法。

2.2.1 表里双解郁热 由于对瘟疫表里倶病的认识，杨栗山对刘河间表里双解法极为推重，明言其温疫十五方为推广河间三黄、双解之意而制，但其所论双解与刘河间稍异，实是解透郁热，有其独到之处。

首先，杨栗山指出温疫类病证“凡见表证，皆里证郁结，浮越于外”，使用发汗解表如“抱薪救火”，可致“轻者必重，重者必死”，故“当以清里为主”，以“开导其里热，里热除而表证自解矣”，此表证治里之法。其次，杨栗山指出此类病证“热毒至深，表里俱实”，此时单纯使用清泻之法会导致火郁难透，以其“降之则郁，郁则邪火犹存”，而需要配用疏表之法，“兼之以发扬，则炎炎之势皆烬矣”，取火郁发之之意，此里证治表之法。二法相合，则为杨栗山之表里双解之法，可见其治表非为解散而以透郁为要。所以杨栗山取法刘河间三黄、双解，却不用麻黄，而以僵蚕、蝉蜕、薄荷代之，即是取其升透之力。

杨栗山论表里双解，根据其开导里热法之不同，又可分为解表清里与解表通里二法，并言其治法“非清即泻，非泻即清”，已暗含清泻两法之变。后又明确指出其“轻则清之”，如神解散、清化汤等8方，查其方药是治以辛凉苦寒清利，实自刘河间三黄石膏汤化出，为解表清里之法，但其清者实以清利为要，此又与刘河间不同；其言“重则泻之”，如增损大柴胡、增损双解散等6方，查其方药是治以辛凉苦寒通泻，实自刘河间双解散法化出，为解表通里之法。其解表主用辛凉，选药如薄荷、银花、连翘等；清里则清利导热，选药如滑石、木通、车前子、龙胆草、泽兰、泽泻等，含导赤散、龙胆泻肝汤之变；通里则通腑泻热，以大黄为主药，含承气法之变。可知其清泻二字实是借以明示解表清里与解表通里二法之不同。

法虽有不同，但总以其郁化之毒热得解而不致生变。查蒲辅周“温疫最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不通”之语[5]，所言正是杨栗山解表、通里与清里法立法之要，其论似是自此而出，学者可于临证中参酌。

2.2.2 气血双清火毒 由于杨栗山对温疫阴阳并传的认识，其既注重发于阳之气分证的治疗，也注重阴分受邪之血分证的治疗，虽未明言但实际采用的是气血双清火毒的治法。

杨栗山对温疫阴阳并传的认识，源自张石顽“温病由血分发出气分”之论。他反复引用此论并发挥有二，一者言其发病由阴出阳，虽见发于阳之气分证，但实际有阴分血分受邪而伤的潜在病机，此为温疫发病与伤寒时邪不同之处，所以其治气需兼顾其阴血；二者邪自阴血发出、化火化毒，易进一步损伤阴血、由阳入阴，导致邪毒内陷血分出现变证，而此时治疗又需气血同治。而这两点杨栗山又以温疫阴阳表里并传之论统之。

所以杨栗山所论其实有发出气分与陷入血分之两变，其言杂气伏郁三焦化火化毒，“卫气通者”则

发于阳出于表，见“痈脓”等症，此时当气血双清，治重在气；“荣气通者”则入于阴通于里，见“下血如豚肝”等症，此时当气血双清，治重在血。查温疫十五方中常有解毒清气与清营凉血药物同用，即是此意。其清气者选用药物如石膏、竹叶、知母等，蕴白虎、竹叶石膏汤之法；凉血者选用药物如栀子、丹皮、犀角等，蕴犀角地黄汤之法。由于气分火毒自三焦化出，血分之热也自三焦传入，欲清气血，需首先苦寒直折三焦火毒，故其十五方中多选用泻三焦火毒之黄连、黄芩、黄柏与栀子等药，蕴黄连解毒汤之法；又因发出与内陷都有阴分血分受伤之潜在病机，“表里枯涸，其阴气不荣”，欲解毒凉血需配合益阴凉营，故其十五方中又常配用生地、玄参、麦冬、白芍等药。此杨栗山气血双清火毒的治法。

于杨栗山此法中取其解毒清气凉血合而成方，即是温疫学派另一位著名医家余师愚之名方清瘟败毒饮，不知余师愚是从杨栗山之法中得出还是另有所承，学者又当于临证中互参而用之。

参考文献：

[1] 蔡定芳.温疫学派研究[J].浙江中医学院学报,1984,8(5):40-43.

[2] 吴有性.温疫论广翼·温疫论[M].张志斌,校点.福州:福建科学技术出版社,2010:7.

[3] 杨栗山.伤寒瘟疫条辨[M].王致谱,校点.福州:福建科学技术出版社,2010:7.

[4] 肖群益,刘林.杨栗山《伤寒瘟疫条辨》学术思想源流探讨[J].中华中医药杂志,2016,31(4): 1256-1258.

[5] 薛伯寿.杨栗山温疫证治钩玄——蒲辅周老师对《伤寒温疫条辨》的推崇[J].中医杂志,1981,4(4):4-7.