针刺治疗对2型糖尿病患者对比剂肾病的预防作用❋

赵 凯，许 蔚，陈卓阳

(1. 天津市南开医院心血管内科, 天津 300100； 2. 天津市南开医院针灸康复科, 天津 300100)

随着经皮冠状动脉介入技术在临床中广泛应用，对比剂肾病(CIN)的发病率逐年上升，及早防治CIN具有重要的社会经济意义。目前CIN 已成为医院获得性肾衰竭的第三大原因，增加了患者住院及随访期事件的发生率及死亡率[1]。CIN的危险因素包括慢性肾病、对比剂剂量、糖尿病、年龄、性别、充血性心力衰竭、贫血和脱水[2]。目前临床除水化外，对于CIN 尚无明确有效的预防方法。中医的“治未病”思想在防治尤其是预防CIN方面开辟了新的思路，目前尚无针灸对CIN防治的相关研究。针灸疗法作为一种非药物疗法，无需利用药物肾进行代谢和排泄，对于防治CIN具有明显优势。本研究旨在探讨对于拟行PCI治疗的2型糖尿病患者应用针刺治疗能否预防CIN的发生。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

2型糖尿病的诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L。CIN诊断标准：使用对比剂后72 h内出现的血清肌酐(Scr)升高≥44.2 μmol/l或较基线升高超过25%以上[3]。

1.2 一般资料

选取2014年1月至2016年12月天津市南开医院心血管内科住院行PCI治疗的2型糖尿病患者103例，年龄在18～80岁之间，其中男性55例，女性48例。本研究由天津市南开医院伦理委员会批准，所有患者术前均签署知情同意书。纳入标准：2型糖尿病患者；术前均签署知情同意书。排除标准：对碘剂过敏者；高热及重症感染者；严重肝肾功能不全者；心功能Ⅲ级(NYHA)及以上者；有免疫系统疾患者；肿瘤患者；有血液系统疾病患者。

1.3 研究方法

按随机数字表法将103例2型糖尿病患者分为常规治疗组(n=51)和针刺治疗组(n=52)。术前6 h至术后12 h所有患者接受生理盐水水化治疗1 mL/(kg·h)。针刺治疗组在常规水化基础上加用针刺疗法，术前3 d至术后4 d每日2次。针刺取穴：足三里、三阴交、气海、关元、水道，以上穴位直刺1寸，太溪、复溜直刺5分，平补平泻，留针30 min。所有患者给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀、β受体阻断剂、抗凝剂、血管紧张素转换酶抑制剂、降糖药等。所有手术由心脏病专家根据指南进行介入治疗。介入术中均应用低渗非离子型对比剂—碘海醇注射液(扬子江药业集团有限公司)，并记录术中对比剂用量。

1.4 观察指标

详细询问患者病史，包括一般资料、既往史、现病史及家族史等。所有患者均测定空腹状态的身高、体质量，计算体质量指数 (BMI)=体质量/身高2。由同一位医生测定卧位血压及心率3次取平均值，超声心动图评估左心室射血分数(LVEF)。所有患者术前空腹抽血检测血清总胆固醇(TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血糖、糖化血红蛋白，术前及术后连续3 d空腹抽血检测血Scr浓度，检测术前及术后24 h尿肾损伤分子-1(KIM-1)、尿中性粒细胞明胶酶相关性脂蛋白(NGAL)、尿白介素-18(IL-18)含量。血清Scr浓度检测应用苦味酸法，尿KIM-1、NGAL、IL-18检测应用ELISA法，试剂盒为美国RD公司产品。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较

表1显示，103例患者在诊治过程中无脱落，2组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者一般情况比较

注：LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇

2.2 2组患者PCI术后肾功能的变化

表2显示，针刺治疗组CIN的发生率较常规治疗组有所下降，但差异无统计学意义(5.77 vs 11.76 %,P>0.05)。针刺治疗组术后血清Scr峰值明显低于对照组(101.62±16.74 vs 117.67±68.77,P<0.05)。患者术后Scr峰值与基线Scr之差定义为Scr增高值(ΔScr)，针刺治疗组的ΔScr也明显低于常规治疗组(13.49±9.61 vs 22.51±8.32 μmol/L,P<0.05)。针刺治疗组术后第3天Scr水平均低于常规治疗组，但仅在第2天差异有统计学意义(95.13±16.23 vs 112.25±17.58 μmol/L,P<0.05)。

2.3 2组患者尿KIM-1、IL-18、NGAL水平变化

表3显示，与常规治疗组比较针刺治疗组术后24 h的尿KIM-1、IL-18、NGAL水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

CIN是随着介入治疗技术的发展而凸显的问题，其发病率逐年升高，目前以血Scr水平升高>44.2 μmol/L或比基础值升高超过25%作为CIN的诊断标准，然而血Scr变化滞后于肾损伤的发生，并不能及时反映肾功能状态。近年研究发现，尿KIM-1、IL-18、NGAL含量可以早期、特异地预测CIN的发生[4]。本研究结果显示，PCI术后2组患者24 h尿KIM-1、IL-18、NGAL含量以及血Scr浓度均较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者PCI手术前后肾功能变化比较

注：ΔScr=术后Scr增高值

表3 2组患者PCI手术前后尿KIM-1、IL-18、NGAL变化比较

CIN在中医并无相应病名，但由于其主要表现为急性肾衰竭，可出现少尿、无尿等症状，因此属于中医学“癃闭、关格、溺毒”等范畴，对比剂属于“药毒、外邪”等范畴。对比剂作为一种外来毒邪，侵袭人体，积聚日久化为湿毒，伤及五脏六腑，脾胃失于健运不能泌清别浊，肾气虚衰，开阖不利，膀胱气化受阻，浊毒内蕴，闭阻水道而壅塞于三焦，临床表现为尿少、蛋白尿等症状。CIN因素体体虚，气虚无力布化津液、无力行血，形成湿瘀等病理产物，又复受“对比剂”毒邪入侵无力抵御，湿、瘀、毒相互搏结致气血运行逆乱，脏腑功能失调，三焦气化失司、水液输布紊乱最终出现“癃闭、关格”等症状，属于本虚标实之证。本病涉及肺、脾、肾、三焦等脏腑，以邪实为主，同时兼有肾气不足[5-7]，故CIN的防治关键在于补肾健脾、通利三焦。

针对CIN中医有其自身的防治方法，但尚处于起步阶段。目前中医药在冠脉介入术后CIN的防治研究中有一定的疗效，但在针灸防治方面基本还是一片空白。尽管目前并没有直接针对CIN的针灸治疗报道，但由于CIN患者多存在肾血管强烈收缩、肾小球灌注减少等改变，会有肌酐清除率降低等症状，因此针灸治疗可以从改善肾脏血液循环、减少蛋白尿等方面入手。本研究针刺选取足三里、三阴交、太溪穴具有补肾健脾、扶正培元之功。足三里为足阳明胃经之合穴，是经脉之气与脏腑之气汇合之处，三阴交为肝、脾、肾经脉交会所在，使脾气健运、肾气充足。太溪为肾经原穴，乃肾经经气渐盛的部位，也是脏腑原气经过和留止的部位，居于脉气旺盛之处，具有疏通经脉、通利三焦、补肾益阴的作用。气海、关元配合三阴交可益肾填精、培元固肾。气海循任脉上传阴交穴，为元气汇聚之海；关元为足三阴经与任脉之会，联系命门真阳可培补元气并具有通利小便的作用；水道属足阳明胃经，为水液代谢之道路，具有通利三焦、利尿的功效；复溜属足少阴肾经之经穴，可使肾经的水湿之气在此穴再次吸热蒸发上行[8-10]。

在本研究中，课题组选择术后Scr峰值和ΔScr作为肾功能指标，针刺预处理明显抑制Scr峰值和ΔScr的增加，提示针刺对PCI中接受应用对比剂的患者有预防CIN的作用。本研究结果中，针刺治疗组CIN的发生率较基础治疗组有所下降，但差异尚未达到统计学意义。这可能与本研究入选患者的数量偏少有关，但针刺预处理在预防CIN中的作用依然清晰可见。运用针刺疗法治疗CIN相比于药物治疗有一定优势，应在临床多开展相关研究，以进一步评价其疗效。

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