电针促进中风后腕手功能重建的时效关系研究❋

王东岩，邢继杰，董 旭

(黑龙江中医药大学附属二院，哈尔滨 150001)

中风病已成为威胁人类健康的三大疾病之一，其存活者中，有69%～80%会遗留不同程度的残疾[1]。上肢由于其功能的复杂性及特殊性康复难度较大[2]，严重影响患者的生活和工作。针灸治疗中风后运动功能障碍的有效性早已得到证实[3]，影响针灸疗效的诸多因素中，针刺时间是其主要影响因素之一[4]。针刺时间不单单是指刺激时间，还包括频次、疗程。但查阅文献发现，相关研究与报道甚少，且各家观点并不一致。针灸的规范化治疗是目前国际研究的热点[5]。本研究以表面肌电信号(surface electromyogram signal, sEMG)为平台，客观、动态、实时地研究电针促进中风后腕手功能重建的时效关系，从而为针灸的规范化治疗提供一定的理论依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

表1显示，选取2015年3月至2015年12月在黑龙江中医药大学附属第二医院针灸三病房住院及门诊的30例中风病患者，所有患者均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准，并经颅脑CT或MRI确诊作为治疗组。其中男性17例，女性13例，病程在2周～6个月，年龄在40～70岁。选取30例同龄健康人作为对照组，其中男性16例，女性14例，参考临床研究排除标准，受试者及家属均同意参加本试验研究并签署知情同意书。2组患者年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 患者一般资料

1.2 诊断、纳入、排除及脱落标准

1.2.1 诊断标准 参照中华神经科学会1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断标准》[6]进行诊断。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准的偏瘫病人；年龄40周岁以上70周岁以下；所有患者均经过CT或MRI证实；意识清醒无严重智能障碍，病情基本稳定；病程2周～6个月；肘部、手腕部徒手肌力检查(MMT)2～3级以上，手腕可稍微做伸展动作；无严重心、肺、肾功能损害；自愿参加本研究。

1.2.3 排除及脱落标准 严重智能障碍；伴有严重心、肺、肾功能损害；严重失语者；急性化脓性炎症、急性湿疹、出血倾向、安装心脏起搏器、对直流电过敏患者；发病前有影响功能恢复的神经或肌肉骨骼疾病；脑干梗死或双侧脑梗死者；肘部、手腕部徒手肌力检查(MMT)小于2级；中途退出不能完成实验者。

2 方法

2.1 分组与治疗方法

本研究对符合纳入和排除标准的30例中风病患者和30例健康人分为治疗组和对照组，2组均采用电针治疗，每日1次，每周治疗6 d，休息1 d,共治疗4周。

2.2 电针治疗

取穴：手三里、外关。患者卧位或坐位，穴位常规消毒，取∮0.30×40 mm毫针在所选穴位中心垂直刺入，得气后平补平泻；连接KWD-808Ⅱ功能脉冲电疗仪，选择50 Hz、续断比为1∶1的断续波，刺激强度以患者出现抬腕动作且患者能耐受为度，每次40 min。

2.3 观察指标

分别于首、末次治疗前、治疗后、治疗后10 min、治疗后20 min、治疗后30 min采集sEMG，提取特征值MAX、IEMG。

2.4 疗效评定

以上观察由不参与分组与治疗且经过培训的专科医师或治疗师按照以下方法采集sEMG。sEMG采集开始前，嘱患者先放松10 min，尽量选择晨起肌肉状态较好时，室温在22～25 ℃左右，仰卧位使受试侧上肢平放于床上，在腕下放置一个小毛巾卷，并充分暴露待测肌群部位。选取靠近外关穴与手三里穴之间的桡侧腕长伸肌肌肉的运动点，以及前臂内侧的一个屈肌运动点。以酒精擦拭减小皮肤表面的电阻,将自黏性电极片放置于上述肌肉信号收集点，记录电极与参考电极两电极中心连线方向与采样肌肉纤维的长轴方向平行。受试者在数据采集者的示意下做手腕背伸动作，使手指脱离于床面连续3次，采集时间约10 s,注意避免肩部代偿用力。表面肌电信号采集后，2组分别给予常规针刺治疗，治疗40 min后立即采集表面肌电信号，以特征值MAX、IEMG的变化作为疗效判定标准。

2.5 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

3 结果

3.1 首、末次治疗sEMG特征值对比研究

表2显示，首次治疗后，2组MAX治疗后、治疗后10 min、治疗后20 min均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；2组MAX治疗后30 min与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组IEMG治疗后、治疗后10 min、治疗后20 min均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组IEMG治疗后30 min与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组IEMG治疗后30 min高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；2组同时间点比较治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。末次治疗后，2组MAX、IEMG治疗后各时间点均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)；2组同时间点比较治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；2组MAX、IEMG均高于本组首次治疗同时间点，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 治疗组与对照组MAX、IEMG值比较

注：与本组治疗前比较：#P<0.05，##P<0.01；与对照组同时间点比较：**P<0.01；与本组首次治疗同时间点比较：▽P<0.05

3.2 首次治疗sEMG特征值

图1显示，治疗组MAX治疗后20 min时衰减约为峰值的一半，对照组MAX治疗后10 min时即明显小于峰值的一半；2组IEMG均在治疗后20 min时衰减约为峰值的一半，说明对于中风患者电针治疗后20 min为首次电针治疗效应的半衰期。

3.3 末次治疗sEMG特征值

图2显示，治疗组MAX、IEMG治疗后30 min的数值仍大于峰值的一半，对照组MAX、IEMG治疗后30 min约为峰值的一半，说明对于中风患者经过4周治疗后，电针治疗效应的半衰期至少为30 min。

图2 治疗组和对照组电针末次治疗MAX、IEMG曲线变化示意图注：斜率k计算公式：y=kx+b；半衰期：峰值衰减一半所需时间(治疗后+治疗前)/2

与首次治疗后比较，末次治疗后MAX、IEMG各时间点均明显高于首次治疗，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明对于中风患者电针治疗存在累积效应。从斜率可以看出，末次治疗后明显小于首次治疗后，而首次治疗的半衰期为治疗后20 min，末次治疗后30 min仍至少为峰值的一半，即半衰期大于治疗后30 min，说明电针的累积效应可使半衰期后延。

4 讨论

针灸改善中风后运动功能障碍具有积极的作用，这一点无论是动物实验还是临床实践都得到了充分肯定。综观针灸技术的应用和研究历史，我们不得不遗憾地指出，针刺技术的应用仍然停留在依靠传统经验和个人技巧的初级阶段，如针刺频率、针刺强度、针刺时间等方法因人而异。然而在诸多因素中，针刺的时间对针刺疗效起着至关重要的作用。目前临床对针刺时间的认识尚缺乏统一性，大量实验及临床观察表明，不同的疾病针刺时间存在很大差异。对于中风病的治疗同样存在这样的问题，如针刺得气后留针多长时间适宜？针刺的效应能持续多长时间？进行下次治疗应间隔多长时间才能维持最佳治疗效果？多次治疗后能否增加针刺效应？这些问题对于临床治疗，尤其对于解决针刺的频次、疗程等问题具有十分重要的意义。

所谓针刺作用的时效关系就是指针刺作用或针刺效应随时间变化的规律，可以用时效关系曲线来表达针刺作用的显现、递增、消逝过程。明确针刺作用的时效关系，对于指导制定临床治疗方案、提高针刺治疗的效果具有十分重要的意义[7-8]。针刺作用的时效关系，类似药代动力学中血药浓度时间的变化关系，针刺作用也存在最佳诱导期、半衰期和残效期。针刺作用的最佳诱导期是指从针刺开始达到最大针刺效果时所需的时间。针刺作用的半衰期是指针刺作用衰减为最大效应的一半所需时间，针刺作用的残效期是指针刺作用消失时所需要的时间。针刺治疗同一疾病最佳诱导期如何确定? 半衰期和残效期会持续多久？下一次治疗何时介入能维持最佳效果？多次治疗是否存在累积效应？这些问题都需要我们临床工作者和科研工作者的进一步研究，然而目前这方面的研究与报道甚少。

针刺的临床效应取决于有效的刺激量和机体的反应，然而有效的刺激量是由刺激强度和持续刺激时间构成。机体对针刺的反应具有一定规律，针刺后必须经过一个或长或短的潜伏期，针刺效应才开始显现。随着留针时间的延长，针刺效应也逐渐上升，最终达到峰值再逐渐下降，因此也并非刺激时间越长有效刺激量就越大。而目前关于针刺治疗中风的疗程与疗效之间关系的临床研究相对甚少。有学者认为疗程长短与疗效不成正比[9]。但绝大多数研究认为，随着针灸治疗次数的增多，疗程越长有效刺激量越多，在累积效应的作用下有效率越高。

对于中风后肢体功能康复的评定，临床多采用量表评价，其评定效果是肯定的。然而这些评价方法仍有其不足之处。其评分规则比较粗糙，不够细化，不能全面地反映患者细微的肌肉活动变化。而sEMG更具有客观性、精确性，只要有肌肉的收缩，便可以捕捉到sEMG信号，并能动态监测肌肉收缩时电生理活动，定量分析肌肉功能状态，尤其对延迟效应的捕捉，在表面肌电上可以很好的体现，可以更为客观精确地评价脑卒中后肢体功能，并可避免评定者对各种量表的主观因素和经验的影响。

本实验是在前期研究的基础上，对中风患者与健康人进行了4周治疗，观察其延迟效应与累积效应。通过对sEMG信号中MAX和IEMG的动态分析可以看出，治疗结束后10 min2组MAX和IEMG开始下降，对照组更为明显，至30 min时下降至治疗前水平，说明电针治疗存在即刻效应及延迟效应，延迟效应的维持时间约为30 min。治疗后20 min达到单次电针治疗效应的半衰期，且对照组sEMG的变化大于治疗组，说明不同机体对相同电针刺激反应不尽相同，健康人比中风病患者更为敏感。通过纵向比较首、末次治疗各时间点MAX与IEMG，2组治疗后MAX和IEMG均较治疗前明显升高，且实验组增高明显；末次治疗后各时间点与首次治疗后相比，MAX和IEMG增长率显著增加，说明针灸治疗的次数与疗效之间存在一定的关系，即存在累积关系，且累积效应与即刻效应之间可相互影响，累积效应可使即刻效应持续时间延长，多次治疗后的一个累积可以使延迟效应持续更长时间，即延长了延迟效应的时间。而延迟效应持续的时间越长，累积效应增加越明显。从对照组可以看出，电针治疗4周后健康人MAX和IEMG都有所增加，说明肌肉收缩有所增强，即健康人电针治疗1个月后同样存在延迟效应及累积效应。通过本实验研究结果分析，从即刻效应和延迟效应的时间关系上，我们可以推断出下一次针刺治疗的时间从何时开始，即在半衰期内或残效期内再次给予针刺，维持有效刺激量，稳定疗效，以期解决针刺间隔时间的问题；从累积效应与延迟效应的关系上，初期电针治疗中风病是否可以采取短时间多次治疗，一定疗程后采取长时间少次治疗，这些问题还需要针灸医务工作者们更深入、更详细的研究。

参考文献：

[1] 李芳,安丙辰,郑洁皎.表面肌电图在脑卒中患者手神经肌肉功能评定中的应用[J].中国康复理论与实践,2015,21(3):280-283.

[2] 杨雨洁,岳雨珊,郭佳宝,等.虚拟现实技术对脑卒中患者上下肢运动功能康复效果的系统评价[J].中国康复理论与实践,2013,19(8):710-721.

[3] 徐翔.针灸治疗中风后遗症的临床研究进展[J].中国全科医学,2009,12(4):343-345.

[4] 闵友江,严振国,杨华元,等.针刺效应影响因素的定性定量化实验研究[J].辽宁中医杂志,2008,35(12):1923-1927.

[5] 唐文超,杨华元,刘堂义,等.针刺手法参数测定研究进展及前景展望[J].中华中医药学刊,2015,33(5):1073-1075.

[6] 中华神经科学会.各类脑血管疾病的诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380．

[7] 陈少宗.针刺作用四大规律的统一与现代针灸学理论的发展[J].医学与哲学,2008,29(11):67.

[8] 陈少宗.针刺作用时效关系研究的临床意义[J].针灸临床杂志,2008,24(6):1.

[9] 杜洋,刘盼功,赵晓峰,等.针刺治疗中风时效关系临床研究述评[J]. Chinese Journal of Information on TCM Jan,2010,17(1):99-101.