《金匮要略》麦门冬汤治疗阴虚痰饮咳喘探析

殷 娜，吴 洁

(南京中医药大学基础医学院，南京 210023)

痰饮咳喘多因阳虚、津液气化失司、为痰为饮、阻塞清道、气逆而为咳喘。《金匮》治痰饮咳喘擅“以温药和之”，用温肺通阳、化饮降气之方，如小青龙汤、射干麻黄汤、苓甘五味姜辛汤等。然临床因阴虚而致痰饮咳喘者亦不少见，若临证不识而以温阳法治，多难取效甚至加重病情。阴液亏耗为阴虚，津液积聚为痰饮，两者似为相反的病理状态。治疗中，滋阴易助痰，祛痰恐伤阴。历代医家对此类病证所述不多，至明清时期才偶有阴虚痰嗽、阴虚痰饮的相关论述，王旭高、陈修园、程门雪等名医多推崇使用张景岳金水六君煎加减治疗。《金匮》麦门冬汤为治疗虚热肺痿代表方，但考其方证及相关条文，与阴虚痰饮咳喘证机多有相通之处，临证治疗也多易取效。以下就麦门冬汤治疗阴虚痰饮咳喘的机理进行初步探析，可为临床治疗提供一些思路。

1 阴虚痰饮咳喘发病机制

《景岳全书·痰饮》提到：“痰涎本皆血气”“无非水谷之所化”“脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”[1]。痰饮为津液不归正化所产生的病理产物，痰饮与阴液同源，从某种意义上说痰饮产生即为阴液的丢失，此与“离经之血为瘀血”道理相通。以下从阴阳失衡、气机失调、脏腑失和几个方面阐释阴虚痰饮产生的机制。

1.1 阴阳失衡，变生痰饮

根据阴阳互根互用理论，如《医贯砭·阴阳论》所言：“阴阳又各互为其根，阳根于阴，阴根于阳；无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。[2]”若阳气虚弱则阴精失去了资生的原动力，人之水谷不能蒸变、化生精微，内停而生痰饮，即阳损及阴并且在造成阴虚的同时导致了痰饮的产生。也就是说，阳虚阴盛的痰饮可转化为在阳虚基础上的阴虚痰饮[3]。若阴津亏损亦使阳气失去化生的物质基础，阴虚基础上导致阳虚产生，阳虚津液不得化而痰饮内生，即阴虚为本，阳虚生痰。阴阳失衡，二者相互影响最终变生痰饮。由上述两方面的分析可以了解到，阴虚痰饮的产生其中有阳虚环节的参与，但因病理关键在于阴虚，且证候表现以阴虚为主，故称为“阴虚痰饮证”。从阴阳对立制约理论看，阴虚则阳无以制，阴虚而阳亢，阳亢则热，热灼津为痰，可产生阴虚痰热证。

1.2 气机失调，津阻为痰

从气血津液的关系来看，若因汗、吐、下等原因导致人体阴液外在丢失，而津能载气，将导致气的亏虚、气虚运化，推动津液功能失常便能化生痰饮；若因素体阴虚、药物损伤、五志化火或病久暗耗等原因导致的内在阴精亏虚，濡养失司，脏腑功能失常，将导致气机失调，气滞而津阻为痰。此为内外两种情况导致的阴虚痰饮证。另由上述分析可知，阴虚痰饮的一些变证，如阴虚痰饮病证常同时伴有不同程度的气虚，为气阴亏虚痰饮证。而气郁化火、灼津为痰，可酿生阴虚痰热证。若病证进一步发展，由气及血、血虚瘀滞，可为阴虚痰瘀证。

1.3 脏腑失和，津停痰生

从脏腑功能方面来看，肺主通调水道，肺阴亏耗，宣降失司，津液停聚于肺化生痰湿，阻塞气道发为咳喘。或兼有他脏功能失调，如脾胃虚弱，运化失常，津停生痰，津不上承，肺阴失养；胃阴虚，虚火上炎，灼液为痰；肾阴虚，阴水亏虚，虚火上侮，肺之宣降功能失常，液停为痰。各脏腑相兼为病，可产生肺脾虚痰饮证、肺胃阴虚痰饮证、肺肾阴虚痰饮证等证。

综上，阴虚痰饮咳喘本虚而标实，阴虚为本，痰饮为标；而阴虚的原因为素体阴虚、热病伤阴、五志化火伤阴、病久阴耗或他病引起的津液外在流失过多。痰饮产生的机理轴为阴虚-气(血)-痰饮，即以阴虚为本，脏腑功能失调导致的气机(血运)失常为枢，最终导致痰饮的产生。其病位在肺而关于肾脾胃，病机关键为肺阴虚宣发肃降失职，肺不布津、痰饮积聚、肺气上逆而为咳喘。

2 麦门冬汤治疗阴虚痰饮咳喘的机制

麦门冬汤多用于治疗虚热肺痿，但其药物组成中麦冬、半夏配伍可通津涤饮，佐以参、枣、草等药物有肺胃同治之功，亦可用于治疗肺胃阴虚之痰饮咳喘。而历代医家常用于治疗阴虚痰饮之金水六君煎，与麦门冬汤组方用药对比，区别主要在于所治病位不同，临床可据实际病情区分使用。

2.1 麦门冬汤方药作用分析

2.1.1 培土生金，肺胃同治 麦门冬汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脏证》曰：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。麦门冬汤方：麦门冬七升，半夏一升，人参二两，甘草二两，粳米三合，大枣十二枚。上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。[4]”药物组成：麦门冬、半夏、人参、甘草、大枣和粳米。方中麦门冬滋补肺胃之阴、清虚火，半夏祛痰降逆，人参、甘草、大枣益胃补气生津。而粳米之用，高学山认为“粳米甘温入胃，以之为佐，欲令麦门冬之润，独注中州也”[5]，即其能够为引麦门冬所滋之阴入胃。故本方有培土生金、肺胃同治之功。黄元御《长沙药解》言：“此宜金土同医，故张仲景用麦冬，必与参、甘同剂。麦冬而得人参，清金益气，生津化水，雾露泛洒，心肺肃凉。洗涤烦躁之法，至为佳妙也。其诸主治，安魂魄……下痰饮，利水湿，消浮肿，下乳汁，通经水。[6]”并指出若但服甘平清润之品，阴胜而湿生，则中气愈败，胃土更逆，肺之虚热更盛，当金土同医、培土生金，益气而津生，方能化源无穷。

2.1.2 麦冬半夏通津涤饮 方中麦门冬七升、半夏一升，麦门冬与半夏之比为7∶1，麦冬用量较大，大量的润燥滋阴之药用于阴虚痰饮证似为不妥。然阴虚痰饮之证犹如将涸之沟渠，沟渠中仅存的液体并非清润可用，而多是混沌不堪之污水，少许清流注入并不能改变其局面，只有待大量流动之水奔腾而来，冲刷原本干涸污秽的河道，才能使沟渠恢复往日之清冽。《张氏医通》中言：“麦冬数倍为君,兼参、草、粳米以滋肺母,使水谷精微皆得上注于肺,自然沃泽无虞。当知火逆上气,皆是胃中痰气不清,上溢肺隧,占据津液流行之道而然。是以倍用半夏,更加大枣,通津涤饮为先，奥义全在于此。若浊饮不除,津液不致,虽口用润肺生津之剂,焉能建止逆下气之绩哉？俗以半夏性燥不用,殊失仲景立方之旨。[7]”其中“通津涤饮”一词甚妙，辞简义赅，既说明了麦冬、半夏的作用，也道出了阴虚痰饮证的治法。

2.1.3 青盐半夏祛痰滋阴 《金匮要略》中所用半夏为何种？历来医家有不同看法，认为用生半夏者居多。有学者认为《金匮》中半夏用法当参照伤寒洗后用[8]，即热汤洗后缓其毒再使用，应属可信。但明清医家若用其治疗阴虚痰饮证，大多使用青盐半夏，如王旭高、费伯雄、柳宝诒等名家的医案中都有记载，这种使用方法为一大特色，其炮制方法为取制半夏净片用青盐化水、拌匀，使之吸尽，晒干[9]。而关于青盐半夏的功用，《药性赋》中言：“青盐治腹痛，且滋肾水。[10]”可知经青盐炮制后的半夏，在祛痰降逆的基础上增加了滋阴之功效。有学者考究后认为，经盐制之半夏不只能燥湿化痰，且可润肾燥，故于燥湿化痰之剂治痰饮、咳嗽等用盐半夏，可防其燥火伤阴伤肺之弊[11]。因此治疗阴虚痰饮咳喘，可参考使用青盐半夏。

2.2 与金水六君煎的比较

金水六君煎出自《景岳全书·和阵》：“治肺肾虚，寒水泛为痰。或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等证，神效。[1]”因此，可主治肺肾阴虚、血气不足、痰饮内阻之痰饮喘嗽证。此方含二陈汤而加当归、熟地，谭光波等认为：“全方利湿化痰与滋肾调阴并行，湿痰无以生成，肺无浊痰则清宁肃降，肺肾之阴得复则气能归根，而咳喘诸症得除”[12]，方药作用主要在于资肺肾之阴而祛痰平喘。麦门冬汤所出原文列于《金匮》咳嗽上气的内容之下，未明确提及肺痿,但后世临床多用此方治疗肺痿属虚热者[13]。肺痿之病因为过汗、呕吐、小便多、泄利后津液受损，导致肺胃阴虚甚至累及肾阴，阴虚火旺，津灼而肺痿。而其症状为咳而多浊唾涎沫并有短气、喘息之症，即虚热肺痿之本为阴虚，有浊唾涎涎沫之痰饮表现和咳、短气、喘息等咳逆征象。这与阴虚痰饮咳喘之证机多有相似之处。而前人言虚热肺痿之证多侧重于其阴虚火旺、肺痿叶焦而咳逆等方面的表现，忽略其同时具有浊唾痰涎的痰饮表现，此中实际暗合了阴虚痰饮的病机。麦门冬汤亦可治疗阴虚痰饮证。麦门冬汤主治病证病位在肺关于胃，方药重在补益肺胃气阴而痰饮自除。由以上分析可知，金水六君煎主治作用偏于下焦，着重于补肺肾之阴，主治肺肾阴虚痰饮咳喘，而麦门冬汤偏于上中焦，主治肺胃阴虚之痰饮咳喘。

3 临床应用

麦门冬汤在现代临床中被广泛应用于呼吸、消化、内分泌等系统的疾病。研究表明，麦门冬汤有抗炎、改善呼吸道过敏、气道清除和抑制其分泌作用，能用于多种因素促发的咳嗽、阻塞性肺疾病及肺间质纤维化等治疗[14]。而慢性支气管炎、慢性阻塞性疾病、慢性肺间质纤维化、放射性肺炎、支气管扩张、肺结核、肺癌放化疗后期等疾病在实际病程发展中可表现阴虚痰饮证，为麦门冬汤之适应证。

临证使用麦门冬汤还可据病情化裁或合方。如黄吉赓治疗阴虚痰饮咳喘常将麦门冬汤与泽漆汤或射干麻黄汤合方使用，并善于化裁，主张若合并感染加用柴胡、黄芩；若痰黏稠、难以咯出，可选加天竺黄、海蛤壳、栝楼皮；夹瘀而偏阳虚者选桂枝、红花、川芎、姜黄等；夹瘀而偏阴虚者用丹参、郁金、赤芍、丹皮等[15]。崔文成治疗儿童过敏性咳嗽阴虚痰饮证使用参麦化饮方，该方由麦门冬汤化裁而成，其中易粳米为山药，兼补肺脾肾之气阴；易人参为太子参，认为太子参补气兼能养阴生津，尤宜小儿[16]。若病情较重累及肾阴，可加熟地或合金水六君煎、六味地黄汤等方。值得注意的是熟地滋腻助湿，王孟英主张浊药清投，其治阴虚于下、痰实于上微兼客热之病证，用泡煎去渣、取汤煎服余药之法，石念祖绎注之“凡阴虚痰实之证，悉仿此法。亦百用百效”[17]，此种办法临床或可效仿。此外，阴虚津伤甚者可加用沙参、玉竹、百合等清润之品；兼气虚阳虚者可酌加黄芪、巴戟天、淫羊藿等益气温阳药，以上化裁、合方经验，临证可参考用之。

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