腹腔镜结直肠癌根治术术后动力性肠梗阻的相关因素分析

严正蓉 雷玲 杨华 李权林

[摘要] 目的 探讨腹腔镜结直肠癌根治术后动力性肠梗阻的危险因素。 方法 回顾性分析2015年1月～2016年12月南充市中心医院收治的行腹腔镜结直肠癌根治术患者181例的临床资料。用Logistic回归模型对腹腔镜结直肠癌根治术发生的相关因素进行单因素和多因素分析。 結果 共有11例患者术后出现动力性肠梗阻。单因素及多因素分析均显示：性别、手术时间、肿瘤部位、腹腔感染是影响腹腔镜结直肠癌根治术术后动力性肠梗阻的高危因素。而综合性护理干预措施能有效降低术后动力性肠梗阻的发生。 结论 针对行结直肠癌根治术的男性患者，尤其是右半结肠切除的患者，应提高警惕。尽量缩短手术时间，积极预防腹腔感染，采用综合性护理干预措施加强监护以降低术后动力性肠梗阻的发生。

[关键词] 腹腔镜；动力性肠梗阻；结直肠癌；综合性护理

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（b）-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors related to dynamic ileus after laparoscopic radical resection for colorectal cancer. Methods A retrospective study of 181 patients with colorectal cancer who received laparoscopic radical resection at Nanchong Central Hospital from January 2015 to December 2016 was conducted. Univariate and multivariate Logistic analysis of the risk factors related to dynamic ileus after laparoscopic radical resection for colorectal cancer were performed. Results There were 11 patients were complicated with dynamic ileus postoperatively. The results revealed that gender， operation time， location of tumor， intra-abdominal infections were correlated risk factors with postoperative dynamic ileus. While the rate of postoperative ileus patients with colorectal cancer who received laparoscopic radical resection could be reduced by comprehensive nursing intervention. Conclusion Male patients who received radical resection of colorectal cancer， especially received right hemicolectomy should enhance their vigilance. It is effective to shorten the operation time， prevent the intra-abdominal infections and conduct comprehensive nursing to reduced the postoperative dynamic ileus.

[Key words] Laparoscopic； Dynamic ileus； Colorectal cancer； Comprehensive nursing

肠梗阻是胃肠道手术术后常见的并发症。临床上大多数肠梗阻是发生于术后远期的粘连性肠梗阻。发生于围术期的肠梗阻则直接影响患者的住院时间，增加患者住院费用，甚至导致更严重的并发症。部分发生于围术期的肠梗阻是由手术操作不当导致的系膜裂孔疝、戳空疝、肠套叠所引起的机械性肠梗阻，往往需要再次手术处理；但更主要的原因则是术后肠动力障碍所导致的动力性肠梗阻。动力性肠梗阻发生的原因尚不十分清楚，但已有研究[1]报道腹腔镜结直肠癌手术比开腹手术术后发生动力肠梗阻的概率更低。然而，腹腔镜手术的患者术后仍有小部分发生动力性肠梗阻。本研究回顾性分析2015年1月～2016年12月于南充市中心医院胃肠外科行腹腔镜辅助结直肠癌根治术的患者资料，旨在探讨影响腹腔镜辅助结直肠癌根治术后出现动力性肠梗阻的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入病例181例，其中男102例，女79例，年龄30～88岁，平均（62.6±11.4）岁。所有患者术前均通过行电子肠镜检查及病灶活检明确诊断。并使用CT或MRI评估肿瘤TNM分期及肿瘤部位。181例患者中，52例肿瘤位于右半结肠，17例位于左半结肠，112例位于直肠。

诊断标准：①无电解质紊乱的情况下出现腹胀、呕吐，并需安置胃管缓解症状。②查体可见明显腹膨隆，听诊未闻及肠鸣音或肠鸣音极弱，胃管每日引流量>500 mL。③腹部X线见肠管广泛积气、扩张或液气平[2-3]。

1.2 护理方法

1.2.1 常规护理方法 禁饮食，静脉补液，抗感染。密切观察患者肠功能恢复情况。

1.2.2 常规护理基础上予预防动力性肠梗阻的综合性护理干预措施 ①心理护理：术前由于患者对癌症的绝望并担心疾病预后，易产生紧张、焦虑的心理，患者消化系统功能受到很大影响。护理人员应积极与患者及家属沟通，及时消除患者的不良情绪，消除情绪因素对术后肠功能的恢复[4]。②口腔护理：禁食期间协助患者用甲硝唑氯己定含漱液漱口，每日2次，保持口腔湿润，防止有害菌进入到胃肠道引发肠道感染。③早期活动指导：术后患者生命体征平稳后，根据病情分别指导患者逐步开展各项运动，如让患者取半卧位做深呼吸运动，指导患者进行抬臀及下肢的屈、拉、蹬等运动，每日2～3次，每次10～15 min。按照循序渐进的原则，逐步增加运动量和运动次数，以促进肠蠕动恢复，减少动力性肠梗阻的发生。④腹部理疗：在患者术后24 h对伤口与腹部进行理疗，采用红外线理疗仪对腹部照射，2次/d，每次30 min，通过红外线的致热性、穿透性，达到扩张腹部微血管、增加肠管血运，减少渗液及肠管缺氧时间，减少肠梗阻的发生[5]。⑤物理治疗：术后第1天利用超声波治疗仪对患者进行超声波治疗和中频脉冲联合治疗。超声波电疗通过明显的热效应改善局部血液循环及组织营养，提高免疫力，抑制细菌繁殖，从而使渗出吸收，病灶消散[6]。超声波中频电疗具有镇痛、解痉，改善局部血液循环，促进胃肠蠕动的作用[7]。

1.3 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件对所得数据进行分析。Logistic回归模型行单因素分析，将差异有统计学意义的因素纳入回归模型进行多因素分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

181例患者中共有11例术后发生动力性肠梗阻。181例患者中38例既往有腹部手术史，52例患者肿瘤位于右半结肠或横结肠偏肝曲，17例患者肿瘤位于左半结肠或横结肠偏脾曲，109例患者肿瘤位于直肠，3例患者因结肠多原发癌而行次全结肠切除术。所有患者平均手术时间为（194.9±50.0）min。术后病理分期：Ⅰ期44例，Ⅱb期52例，Ⅱc期11例，Ⅲa期2例，Ⅲb期23例，Ⅲc期49例。共有5例患者出现吻合口瘘，其中3例经保守治疗治愈，2例行肠造口后恢复，5例患者无一例出现动力性肠梗阻。所有出现肠梗阻的患者，经过保守治疗均好转出院，故未将吻合口瘘这一因素纳入分析。

11例发生动力性肠梗阻的患者均为男性，平均年龄（67.8±11.8）岁，平均体重指数（23.5±3.3）kg/m2。11例患者无一人行术前新辅助化疗。2例患者既往有腹部手术史。术后病理分期：Ⅰ期1例，Ⅱb期5例，Ⅲb期1例，Ⅲc期4例。11例患者中6例患者肿瘤位于右半结肠，3例患者肿瘤位于左半结肠，1例患者肿瘤位于直肠，1例患者肿瘤位于升结肠及降结肠。共有3例患者术后出现腹腔感染。见表1。

多因素分析结果显示：性别、手术时间、肿瘤部位、腹腔感染以及护理干预方式是患者术后发生动力性肠梗阻的独立危险因素（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

动力性肠梗阻是结直肠癌术后常见的并发症，引起动力性肠梗阻的因素是多方面的，大体包括物理因素（手术操作）、神经因素（交感神经过敏）、体液因素（血液中的儿茶酚胺，作用于血管的肽类）[8]。随着腹腔镜技术的广泛开展，动力性肠梗阻的发生率已显著下降。Kronberg等[9]研究完全以腹腔镜手术的患者为对象，其报道术后动力性肠梗阻的发生率为10.2%。Moghadamyeghaneh等[10]研究也证实使用腹腔镜技术有利于降低结直肠癌术后动力性肠梗阻的发生率。Millan等[11]研究进一步发现，腹腔镜手术患者，术后体内自生吗啡量明显低于开腹手术患者。Kalff等[12]研究认为，肠道动力的减退与手术操作的动度和胃肠道的炎症相关。众所周知，开腹手术较腹腔镜手术对胃肠道的扰动更大。只有Kuruba等[13]研究认为腹腔镜虽然不能降低术后动力性肠梗阻的发生率，但肠功能恢复速度却比开腹手术更快。

雖然腹腔镜技术的推广使动力性肠梗阻的发生率显著下降，但临床上结直肠癌术后动力性肠梗阻仍时有发生。患者经过治疗虽然均得以好转，但却延长了患者的住院时间，增加了患者的痛苦以及精神和经济负担[14]。本研究主要分析腹腔镜下结直肠癌根治术术后动力性肠梗阻发生的高危因素。最终结果显示性别、手术时间、肿瘤部位、术后腹腔感染及手术前后护理干预与术后动力性肠梗阻发生有关。国外的一些大样本研究也证实性别、手术时间、肿瘤部位、腹腔感染与结直肠癌术后动力性肠梗阻发生有关[9-10]。此外，大多数研究还认为高龄（>70岁）也是术后发生肠梗阻的相关因素[15]。而本研究中高龄未体现出与术后动力性肠梗阻的相关性，这可能是本组病例发生术后动力性肠梗阻的例数太少而导致的偏倚。除此之外，这些研究的对象大都包括了开腹手术和腹腔镜手术两类患者，而非单纯腹腔镜手术方式下的高危因素。不过，对于其他一些可能的高危因素，这些不同的研究结论就有较大的差异。

首先，虽然上述研究均认为肿瘤的部位与动力性肠梗阻的发生相关，但Millan等[11]研究认为肿瘤位于直肠的患者，术后发生动力性肠梗阻的概率更高。Masoomi等[16]则认为肿瘤位于横结肠和左半结肠术后动力性肠梗阻的发生概率更高。而Moghadamyeghaneh等[10]研究则认为肿瘤位于右半结肠的患者，术后发生动力性肠梗阻的概率更高，这与本研究结果一致。因为右半结肠肿瘤的手术同时切除了部分结肠和小肠，在游离系膜和离断血管的过程中较直肠癌手术对小肠的干扰更大。

其次，虽然几乎所有的研究均认为性别与术后动力性肠梗阻的发生有关，但大多数都认为男性患者术后出现动力性肠梗阻的风险更高。只有Masoomi等[16]的研究认为女性发生术后动力性肠梗阻的风险更高。

另外，Moghadamyeghaneh等[10]和Milla等[11]的研究还认为吻合口瘘、麻醉风险（ASA）评分>2分、慢性阻塞性肺疾病（COPD）也是动力性肠梗阻的高危因素。在本组病例中，5例患者出现吻合口瘘，但并未出现动力性肠梗阻，其他的研究也未见报道吻合口瘘与动力性肠梗阻之间的相关性。由于我院于2015年底才常规对患者进行术前ASA评分，故本组病例未进行ASA评分的分析。Wolthuis等[15]的研究则显示COPD与术后动力性肠梗阻无关。而本组患者全部系腹腔镜手术，术前已筛选除外了肺功能极差的患者，故本研究未评估COPD与术后动力性肠梗阻的相关性。

此外，Chapuis等[17]的研究认为吸烟、围术期输血、周围血管病变、急诊情况下手术也是结直肠癌术后动力性肠梗阻的高危因素。其中周围血管病变和急诊手术作为术后动力性肠梗阻的高危因素，在Masoomi等[16]的研究中也得到证实。Murphy等[18]研究也认为吸烟是术后动力性肠梗阻的高危因素。但Chapuis等[17]和Murphy等[18]的研究并未将吸烟与男性和周围血管病变这两个因素的关系进一步深入分析。或许男性吸烟人数较多，而吸烟者也更易患有周围血管疾病，这两个因素都是因为与吸烟有关而表现为术后动力性肠梗阻的高危因素。由于其他研究并未将吸烟这一因素纳入分析，故本研究也仅能在此作一推测。

虽然有众多的因素可以引起肠梗阻，但除腹腔镜手术方式还有一些保护性的因素，有助于降低术后肠梗阻发生的风险。Moghadamyeghaneh等[10]的研究认为术前口服抗生素行肠道准备有利于降低术后肠梗阻的发病率。而本研究中所有患者术前均系经静脉预防性使用抗生素，故针对高危患者有必要口服抗生素行肠道准备。此外一系列研究证实咀嚼口香糖和假饲有利于预防和改善术后肠梗阻[19-21]。本研究中综合性的护理干预措施也有利于降低术后肠梗阻的发生，其中的超声波联合中频治疗可能发挥了极其重要的作用。国外Ng等[22]研究发现使用电针这种理疗方法也有助于促进肠功能的早期恢复，缩短术后肠梗阻的时间。

本研究病例數较少，纳入的因素不够全面，可能遗漏了某些重要的危险因素，但也真实地反映了动力性肠梗阻的部分危险因素。结合国外的研究，对于高危患者应尽可能采用腹腔镜手术方式，术前口服抗生素行肠道准备，术后早期咀嚼口香糖和采用综合性的护理干预措施有利于预防术后动力性肠梗阻并促进其恢复。

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（收稿日期：2018-05-11 本文編辑：金 虹）