中国子宫颈癌综合防控指南

王临虹，赵更力

(1. 中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心，北京 100050；2.北京大学第一医院，北京 100034)

子宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，严重危害妇女的生命健康。在世界范围内，子宫颈癌是女性的第四大恶性肿瘤，2012年世界卫生组织(WHO)估计全球子宫颈癌新发病例数为52.8万，死亡人数为26.6万，其中85%的病例发生在中低收入国家[1]。根据我国癌症统计数据显示，2015年子宫颈癌新发病例数估计为9.89万，死亡人数约3.05万[2]。近年来，我国子宫颈癌发病率呈上升趋势，子宫颈癌的防治作为公共卫生问题已引起中国政府的高度重视和关注。为促进我国子宫颈癌防控工作的开展，2015年国家卫生计生委妇幼健康服务司委托中华预防医学会妇女保健分会组织制定了《子宫颈癌综合防控指南》，并于2017年8月由人民卫生出版社出版发行(书号：ISBN 978-7-117-24716-0/R·24717)。该《指南》参考了世界卫生组织和国内外最新循证医学研究证据，内容涵盖了子宫颈癌的一、二、三级预防，从临床医学、公共卫生和卫生管理三个方面进行了全面的阐述。

1子宫颈癌的一级预防

该《指南》指出，子宫颈癌的一级预防的主要措施包括开展健康教育和接种HPV预防性疫苗。健康教育是由一系列有组织、有计划的信息传播和教育活动组成，旨在帮助个体或群体掌握卫生保健知识、树立健康观念，从而建立有益于健康的行为和生活方式，实现减少疾病和死亡、保护健康，提高生活质量的最终目的。随着HPV预防性疫苗的问世，子宫颈癌的综合防控策略已经逐渐从对适龄妇女定期筛查的二级预防，提前至对女性进行HPV疫苗接种的一级预防，通过减少HPV感染，早发现、早诊断、早治疗子宫颈癌前病变，以及对子宫颈浸润癌及时治疗来降低子宫颈癌的疾病负担。

1.1健康教育

在宫颈癌综合防控项目中，健康教育必须贯穿始终。健康教育的目标人群为青少年女孩和适龄妇女、与子宫颈癌防控相关的专业技术人员、社区领导和社区人员、政策制定者、卫生管理人员、非政府组织、社会团体和媒体人等。健康教育的具体目标包括提高大众对疾病的认知、正确认识预防性HPV疫苗接种、子宫颈癌定期筛查的重要性、癌前病变治疗的目的意义以及提高医护人员子宫颈癌防控的基本知识和技能等。

1.2预防性HPV疫苗

目前在世界范围内，仅有三种预防性HPV疫苗研发成功，包括针对HPV 6、11、16、18 型的四价疫苗，针对16、18 型的二价疫苗和针对6、11、16、18、31、33、45、52、58的九价疫苗，分别于2006年、2007年和2014年相继上市。目前四价疫苗和二价疫苗已在全球130多个国家和地区上市，截至2017年3月，71个国家和地区(37%)已将HPV疫苗纳入国家免疫规划，另外11个国家(6%)同时将男孩接种HPV疫苗纳入国家免疫计划[3]。二价HPV疫苗和四价HPV疫苗分别于2016年7月和2017年5月获得我国国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准，在我国内地成功上市。其中二价HPV疫苗的接种对象为9～25岁的女性，接种程序为0、1、6月；四价HPV疫苗的接种对象为20～45岁的女性，接种程序为0、2、6月，两种疫苗均采用肌肉注射的方式。

大量的临床试验和国外大样本长期随访数据显示[4]，随访2～9.4年的不等时间，疫苗预防6个月、12个月的HPV持续感染有效率分别为96.9%～100%和94.3%～100%，对子宫颈上皮内病变有90.4%～100%的保护效果。中国临床试验数据显示，四价HPV疫苗随访至第78个月时，预防HPV16或18相关的CIN2、CIN3、原位腺癌和子宫颈癌的保护效力为100%(95%CI：32.3%～100%)； 对HPV6、11、16或18相关的CIN1、CIN2、CIN3 原位腺癌和子宫颈癌的保护效力也是100%(95%CI：70.9%～100%)。 二价HPV疫苗随访至72个月，对HPV16/18相关的6个月持续感染和(或)CIN1+、CIN2+的保护率分别是97.1%和87.3%，对HPV31/33/45相关6个月持续感染和CIN2+的保护率分别是51.6%和74.9%，对HPV31相关的CIN1+的保护率达到100%。预防性HPV疫苗的不良反应与流感疫苗、乙肝疫苗等类似，大部分接种对象没有或仅有轻微的不良反应，严重的局部或全身性不良反应很少发生。大量监测数据亦证明了疫苗的长期安全性。2017年5月WHO更新的文件认为：三种已经上市的二价、四价和九价HPV 疫苗均具有良好的安全性和有效性[5]。

2子宫颈癌的二级预防

《子宫颈癌综合防控指南》提出二级预防的主要措施包括对所有适龄妇女定期开展子宫颈癌的筛查；对确定为子宫颈癌前病变患者及早进行治疗；对于已经接受HPV疫苗的女性，如果已经到了筛查年龄，仍然需要定期进行筛查。

目前子宫颈癌筛查方法有多种，由于受筛查方法本身、技术人员操作水平、操作环境等因素的影响致使每种方法都有一定的局限性，没有任何一种筛查方法可以完全避免假阳性或假阴性。所以应选择尽量准确且适宜本地卫生技术条件和经济水平的筛查技术。目前常用的子宫颈癌筛查方法包括细胞学筛查方法、醋酸染色肉眼观察法和HPV检查技术。筛查的起始年龄和终止年龄各国略有不同。美国推荐对21岁以上有性生活史的女性开始进行筛查[6]，欧洲定为25岁以上。WHO建议在30岁或以上的女性中筛查[7]。鉴于我国目前子宫颈癌发病年龄特点，推荐筛查起始年龄在25～30岁[8-9]。65岁及以上女性若既往10年内每3年1次连续3次细胞学检查无异常或每5年1次连续2次HPV检测阴性，无CIN病史，则不需要继续筛查。

《指南》也对特殊人群的筛查提出了建议，对HPV疫苗接种者，应该同非接种者一样，定期接受子宫颈癌筛查；对有妊娠意愿的女性应在孕前检查时，询问近一年内是否进行过子宫颈癌筛查，如没有，应建议进行子宫颈癌筛查，或在第一次产检时进行；对存在高危险因素的妇女，如HIV感染妇女、免疫抑制妇女、宫内己烯雌酚暴露妇女，既往因CIN2、CIN3、AIS、子宫颈浸润癌接受过治疗的妇女应缩短子宫颈癌筛查间隔。

经子宫颈癌筛查结果阳性或异常者，需接受阴道镜检查或组织病理学诊断，以确定是否存在子宫颈癌前病变或子宫颈浸润癌。癌前病变的治疗方法选择，取决于病变的范围、程度和位置、医务工作者的能力和治疗费用等。

3子宫颈癌的三级预防

《子宫颈癌综合防控指南》指出，对子宫颈癌进行治疗的三级预防的主要措施是根据临床分期开展适宜的手术、放疗、化疗及姑息疗法。子宫颈浸润癌的临床分期标准参考国际妇产科联盟2009年的分期，目前应用的仍为临床分期，强调由2名高年资医师经过三合诊的妇科检查，以肿瘤的大小和在盆腔及远隔器官的播散范围为基础，在治疗前进行病变范围的临床评估。对于微小浸润的子宫颈浸润癌，主要根据病灶起源上皮的浸润宽度和深度作为标准进行分期。现在除妇科检查外，同时参考影像学(CT、MRI、CT-PET)测量的子宫颈大小，在术前进行更准确的分期。

《指南》还全面的概述了子宫颈癌项目组织管理等相关内容。该《指南》的发布为指导和规范子宫颈癌防控工作和项目的开展提供了依据。

[参考文献]

[1]IARC.GLOBOCAN 2012 Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012[EB/OL].Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2013(2013-12-12)[2017-12-05].http://globocan.iarc.fr/Default.aspx.

[2]Chen W, Zheng R, Baade P D,etal. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016,66(2):115-132.

[3]WHO.Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, May 2017[J].Wkly Epidemiol Rec, 2017,92(19):241-268.

[4]中华预防医学会妇女保健分会.子宫颈癌综合防控指南[M].北京:人民卫生出版社,2017.

[5]WHO.Meeting of the Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 7-8 June 2017[J].Wkly Epidemiol Rec,2017,92(28):393-402.

[6]Massad L S, Einstein M H, Huh W K,etal. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors[J]. Obstet Gynecol,2013,121(4):829-846.

[7]WHO.Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice[M]. 2nd ed. Geneva:World Health Organization,2014.

[8]中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会(CSCCP)专家委员会.中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识(一)[J].中国妇产科临床杂志,2017,18(2):190-192.

[9]中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会(CSCCP)专家委员会.中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识(二)[J].中国妇产科临床杂志,2017,18(3):286-288.