宫腔镜直视冷刀切除绝经后子宫内膜息肉的评价

尹　聪，白文佩，顾　蓓，赵　晋，龚　萍，赵率红

(首都医科大学附属北京世纪坛医院妇产科，北京100038)

子宫内膜息肉是引起异常子宫出血的常见病因之一。有研究认为，35岁以下女性子宫内膜息肉的发病率约为3%，35 岁后上升至23%，绝经后发病率高达31%，70 岁后则少见[1]。文献报道育龄期女性子宫内膜息肉恶变率仅为0.50%～4.80%, 但绝经后其恶变率可上升至10%～15%[2]。因此，对于绝经后子宫内膜息肉应尽早去除。宫腔镜可以直视下明确息肉的大小、数目、性质，早已被广泛应用。本研究以宫腔镜检查后盲取内膜息肉的经典手术方法作为对照，评价宫腔镜下冷刀切除绝经后子宫内膜息肉的有效性和安全性。

1资料与方法

1.1一般资料

于2014年6月至2016年6月在首都医科大学附属北京世纪坛医院妇科住院患者中，以“绝经后且超声检查提示子宫内膜增厚或宫内占位，考虑子宫内膜息肉拟行宫腔镜手术”为标准入组，92例术前考虑绝经后子宫内膜息肉患者，按1:1随机对照的方法分为宫腔镜直视冷刀切除组(冷刀组)和宫腔镜下盲取息肉组(盲取组)。冷刀组术后病理证实有1例合并子宫内膜不典型增生。盲取组术后病理证实有1例合并子宫内膜不典型增生，1例合并子宫内膜癌。其余所有病例术后病理证实均为子宫内膜息肉。将冷刀组45例及盲取组44例子宫内膜息肉患者列为研究对象。所有入组患者均签署知情同意书。本研究获北京世纪坛医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1手术器械

采用HEOS宫腔镜系统，该系统包括外鞘27Fr(9mm)工作通道，动力系统，冷光源，灌流系统和电视成像系统等。灌流液为生理盐水。

1.2.2 术前准备

术前12小时阴道后穹隆放置米索前列醇片400μg，软化宫颈。术前禁食水6小时以上。

1.2.3手术方法

采用静脉麻醉。逐渐扩张宫颈管至扩宫器9.5号。宫腔镜检查后盲取内膜息肉：经宫腔镜定位后，钳夹息肉蒂根部旋转取下，全面彻底刮除子宫内膜，清除残留息肉和蒂根部残留组织，再次行宫腔镜检查，息肉消失后手术结束[3]。

宫腔镜直视下冷刀切除子宫内膜息肉：膨宫后探查宫颈管、宫腔、宫底、双侧宫角及输卵管开口，明确息肉的数目、大小及根蒂的部位；宫腔镜直视下于蒂根部下方紧贴子宫内膜处采用冷刀完整切除息肉，或钳夹息肉根蒂后，旋转息肉，将其完整取出[3]。

所有手术均由副主任医师完成。

1.3疗效和安全性指标

手术时间、术中出血量、手术并发症、住院天数。随访至少半年时间观察子宫内膜息肉复发率。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差的形式表示，组间比较用t检验。计数资料用例数(百分比)的形式表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般资料比较

两组患者的年龄、绝经时间、合并症等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05) ，故有可比性。冷刀组有绝经后阴道出血症状12例，其余33例无其他明显不适症状；绝经时间1～31年；合并子宫肌瘤20例(未凸向宫腔)，高血压16例，糖尿病9例；1例患者乳腺癌术后服用他莫昔芬7年。盲取组有绝经后阴道出血症状11例，其余33例无其他明显不适症状；绝经时间1～30年；合并子宫肌瘤14例(未凸向宫腔)，高血压23例，糖尿病6例，见表1。

表1两组患者一般资料比较(χ±S)

Table 1Comparison of general data between two groups (χ±S)

一般资料冷刀组(n=45)盲取组(n=44)F/χ2P年龄(岁)59．86±7．8662．97±6．160．910．34绝经时间(年)9．87±7．5911．51±6．820．020．96阴道出血12(26．67)11(25．00)0．050．80合并肌瘤20(44．45)14(31．82)1．700．19合并高血压16(35．56)23(52．27)2．210．13合并糖尿病9(20．00)6(13．64)0．720．39

2.2两组手术情况比较

两组均无手术失败病例，冷刀组手术时间、术中出血量及术后住院天数低于宫腔镜下盲取组，组间比较差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2两组患者手术时间、术中出血量及住院天数比较(χ±S)

Table 2Comparison of operation duration, bleeding volume and days of hospitalization between two groups(χ±S)

组数例数(n)手术时间(min)术中出血量(mL)住院天数(d)冷刀组4520．37±5．704．20±2．122．88±1．19盲取组4435．44±9．45．46±5．173．42±2．49t-9．18-1．51-1．29P　0．02　0．02　0．04

2.3两组近、远期并发症比较

盲取组术中发生子宫穿孔1例(患者52岁，因绝经10年超声提示宫内异常回声行宫腔镜手术，术中见宫颈外口粘连，宫颈管及子宫下段有粘连带，长约5cm，检查镜不易推动。子宫下段处见一囊性组织物，未见丰富血运及异形血管。检查镜边疏松边推进，自子宫后壁穿出)。两组中无1例术中发生大出血、周围脏器损伤或水中毒。术后24小时两组患者疼痛均轻微，无需医疗干预；冷刀组术后阴道出血(1.71±0.14)天干净，盲取组(7.46±0.14)天干净，两组比较差异无统计学意义(P=0.23，P>0.05)，但比较两组均值，冷刀组天数明显小于盲取组；均为少量出血，自行干净。两组均无1例发生术后感染。

2.4两组复发情况

本研究随访时间最短为6个月，最长为24个月。盲取组有4例复发，术后复发率为4/44(9.09%)。4例复发患者中1例合并子宫肌瘤，1例体重指数为27，另外2例再次宫腔镜手术病理回报子宫内膜息肉及子宫内膜增生。冷刀组无1例复发。盲取组术后复发率显著高于冷刀组，经Fisher确切概率法检验差异有统计学意义(P=0.01，P<0.05)。

3讨论

3.1宫腔镜直视冷刀手术特点

本研究以宫腔镜检查后盲取绝经后子宫内膜息肉这一经典术式为对照，评价宫腔镜直视下冷刀切除的有效性及安全性。目前国内对于子宫内膜息肉治疗多采用宫腔镜检查后盲取或宫腔镜下电切术，尚未查到宫腔镜直视冷刀切除绝经后息肉的相应文献，故具备创新性。

宫腔镜检查后盲取子宫内膜息肉，非直视下操作，使反复进出宫腔的几率增加，对子宫内膜的损伤增加，同时亦增加了手术时间、术中出血量和子宫穿孔的风险。而宫腔镜下冷刀切除能在直视下将息肉及其根部完整切除，然后通过宫颈管几乎完整地取出。对于较大的息肉，可将其分割成单个片段，钳之取出。因此缩短了手术时间，减少术中出血量。精准的手术操作，对子宫内膜损伤局限在点损伤及线损伤，避免了盲取息肉的大面积创伤内膜，术后宫腔创面的恢复更快。尤其对于宫角或近输卵管开口处的内膜息肉，应用分离钳直视下可更精准取出，不易遗漏。本研究中冷刀组手术时间、术中出血量及住院天数上明显低于盲取组。

3.2 宫腔镜手术并发症情况

本研究中，盲取组有1例发生子宫穿孔，该患者两年前曾行宫腔镜下取环及分段诊刮术，再次宫腔镜手术因宫腔粘连严重发生子宫穿孔。宫腔镜检查属有创性操作，加上绝经后患者子宫萎缩，更增加子宫穿孔、术中损伤等风险。宫腔镜检查后盲取息肉，无论是用取环钳还是卵圆钳，均增加了手术并发症的几率。而内膜息肉在直视下切除，能够直观地了解切除的深度、宽度，更大程度地避免了手术并发症。冷刀切除避免了电能或激光切除所导致的疤痕和对正常子宫内膜的破坏[4]，减少了远期子宫内膜粘连的风险。而且绝经后的子宫，尤其宫角处的肌层菲薄，盲目钳取息肉，子宫穿孔的几率明显增加。在宫腔镜操作中，建议灌注液选用含电解质的液体，可明显减少体液超负荷的风险；且冷刀切除操作简单、速度快，开放创面时间远远小于盲取手术，更减少了水中毒的风险。同时开放创面小，开放的静脉和静脉血窦自然也少，有效降低了气体栓塞的风险。

3.3子宫内膜息肉复发的相关因素

本研究中，宫腔镜下盲取组有4例复发，宫腔镜直视冷刀切除组无一例复发。在盲取组4例复发患者中1例合并子宫肌瘤，1例肥胖，2例合并子宫内膜增生。文献表明，子宫内膜息肉发生的高危因素包括年龄、高血压、肥胖及他莫昔芬的使用[5]。其发生可能与子宫肌瘤、宫颈息肉及子宫内膜异位症相关[6]，且认为与长期持续雌激素刺激引起子宫内膜局部过度增生[7]，手术方式及术者的操作手法有关[8]。宫腔镜检查定位后盲取子宫内膜息肉，钳夹后组织易破碎不利于病理组织学诊断；而且常常不能完全去除息肉根部，容易复发且复发间隔较短。Di Spiezio Sardo等[9]认为，在非直视下钳取息肉时，大多数情况下是夹持其顶部或体部，旋转牵拉后取出，息肉根部常常有残留，而宫腔镜直视冷刀能彻底切除息肉根部增殖活跃部位，不易复发。有研究认为子宫内膜息肉组织上的性激素受体和影响细胞增殖，组织纤维化的细胞因子的表达和周围内膜组织相比有差异或显著差异[10]。因此，针对两组复发率的比较，我们还需要更大样本和多因素的研究。

综上所述，宫腔镜直视冷刀切除可有效缩短手术时间，减少术中出血量，利于术后恢复。同时术中术后并发症少，术后复发率低。因此，宫腔镜直视冷刀切除治疗绝经后子宫内膜息肉是有效和安全的。

[参考文献]

[1]黄丽华,向梅.子宫内膜息肉研究新进展[J].国际妇产科学杂志,2014,41(1):43-46.

[2]Hvingel B, Lieng M, Roald B,etal. Vascular markers CD31, CD34, actin, VEGFB, and VEGFR2, are prognostic markers for malignant development in benign endometrial polyps[J]. Open J Obstet Gynecol, 2012,(2):18-26.

[3]中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组.妇科宫腔镜诊治规范[J].中华妇产科杂志,2012,47(7):555-558.

[4]夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].3版.郑州:河南科学技术出版社, 2016:324.

[5]American Association of Gynecologic Laparoscopists. AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2012, 19(1):3-10.

[6]Zheng Q M,Mao H I,Zhao Y J,etal.Risk of endometrial polyps in women with endometriosis: a meta-analysis[J].Reprod Biol Endocrinol, 2015,13:103.

[7]于筱卿.宫腔镜下子宫内膜电切治疗多发性子宫内膜息肉的效果观察[J].中国妇幼健康研究,2016,27(11):1387-1389.

[8]张旭垠, 华克勤. 子宫内膜息肉治疗后预防复发策略[J].中国实用妇科与产科杂志, 2013,32(11):1079-1082.

[9]Di Spiezio Sardo A, Calagna G,Guida M,etal.Hysteroscopy and treatment of uterine polyps[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015,29(7):908-919.

[10] 高敏华. 宫腔镜诊断子宫内膜息肉的临床价值研究[J].中国妇幼健康研究,2012,23(3):344-346.