卵泡期雌激素预处理对卵巢低反应患者IVF-ET结局的影响

陈　艳,胡　彩

(广东省韶关市妇幼保健院生殖中心，广东 韶关 512026)

卵巢低反应(poor ovarian response，POR)者体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)的妊娠率低，是困扰生殖科医生的难题之一。近期研究显示，采用促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)拮抗剂方案代替GnRH激动剂方案进行促排卵，并在方案治疗前的黄体期应用雌激素预处理，可以有效提高卵巢低反应患者的妊娠率[1]。雌激素能降低高促性腺激素对卵泡的刺激，减少卵巢、颗粒细胞自身抗体的合成，同时能够降低高促性腺激素水平，诱导卵泡颗粒细胞上促性腺激素受体的形成，使得卵巢对促性腺激素的敏感性恢复，卵泡复苏[2]。而在GnRH拮抗剂方案中，卵泡期应用雌激素对IVF-ET治疗的效果尚未有相关报道。本文回顾性分析2014年1月至2016年12月就诊于广东省韶关市妇幼保健院生殖中心的POR患者卵泡期是否应用雌激素对IVF-ET治疗结局的影响。

1资料与方法

1.1对象

选取2014年1月至2016年12月于广东省韶关市妇幼保健院生殖中心行IVF-ET治疗的患者。纳入标准：①年龄≤50岁；②满足2011年博洛尼亚POR的诊断标准[3]：高龄(≥40岁)或具备POR的任何危险因素；前次POR(常规刺激获得≤3个卵子)；一个异常卵巢储备试验结果[如窦卵泡<5～7个，或抗苗勒管激素(anti-Mulerianhormone,AMH)<0.5～1.1μg/L，以上3条中至少符合2条。排除不符合纳入标准的患者:伴有严重慢性肝、肺、肾等器官系统病变的患者,过敏体质患者,有甲亢等甲状腺功能异常患者，精神疾病患者。将满足条件的患者，根据GnRH拮抗剂方案治疗前是否前应用雌激素分为处理组(95例)和对照组(151例)。所有研究对象均知情同意。

1.2方法

1.2.1处理组

月经第2～3天予天然雌激素戊酸雌二醇(补佳乐，法国Bayer Vital GmbH公司生产，批准文号：H20120369，规格：1mg,21片)3片口服，每日2次，持续10～12天(即月经13～15d)，行GnRH拮抗剂方案治疗，注射重组人促卵泡激素(果纳芬，Merck Serono SA Aubonne Branch公司生产，批准文号：S03802000)225IU/天,此时补佳乐逐渐减量(每隔3天减少1片)。当最大卵泡平均直径≥18mm，予以注射绒促性素(上海上药第一生化药业有限公司生产，国药准字H31020520，规格：500IU,10支)10 000IU，35～37h后取卵。

1.2.2 对照组

月经13～15d行GnRH拮抗剂方案治疗。当最大卵泡平均直径≥18mm，予以注射绒促性素10 000IU，35～37h后取卵。

1.2.3 取卵后处理

获卵后根据患者情况行常规体外受精(IVF)或单精子卵胞浆内注射受精(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)，第2天观察受精情况，第3天胚胎评分并进行新鲜胚胎移植，移植后予黄体支持。移植后2周测定血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)，阳性者2周后超声检查提示宫内孕囊者诊断为临床妊娠。新鲜胚胎移植未成功者(包括取消移植者、移植后失败尚有剩余胚胎者)行冻融胚胎移植。

1.3监测指标

临床基线资料：年龄、AMH、窦卵泡个数(antral follicle count，AFC)及性激素水平(月经第10～12天)，包括：促排卵前血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone ，LH)、雌二醇(estradiol，E2)。

周期治疗疗效：阴道超声中子宫内膜厚度，性激素水平(月经第10～12天)，AFC、获卵数、可用胚胎数、新鲜移植周期临床妊娠率、冷冻周期临床妊娠率、胚胎着床及累积妊娠率。

1.4统计学方法

应用SAS 8.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(χ±S)表示，采用t检验分析，计数资料以百分比表示，率的比较采用χ2检验，以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床基线资料比较

处理组和对照组的临床基线资料均无显著统计学差异(均P>0.05)，见表1。

表1　　两组患者的临床基线资料比较(χ±S)

注：两组各基线资料比较均P>0.05。

2.2促排卵治疗前生殖激素水平及超声监测结果

GnRH拮抗剂方案促排卵治疗前，处理组的窦卵泡数明显多于对照组，FSH水平明显低于对照组，血清E2水平、子宫内膜厚度明显高于对照组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。两组LH水平及窦卵泡平均未见明显差异 (均P>0.05)，见表2。

2.3排卵日情况及妊娠结局比较

处理组中，3例发生自发排卵，2例未取到卵，共有41例完成了新鲜胚胎移植及随访，62例完成了冷冻胚胎移植及随访。对照组中，3例发生自发排卵，3例未取到卵，共有57例完成了新鲜胚胎移植及随访，87例患者完成了冷冻胚胎移植及随访。处理组的获卵数、可用胚胎数及累计妊娠率均高于对照组(均P<0.05)，两组患者冷冻周期临床妊娠率、胚胎着床率、新鲜周期妊娠率无明显差异(均P>0.05)，见表3。

表2促排卵治疗前两组患者生殖激素水平变化及超声监测结果比较(χ±S)

Table 2Comparison of hormone levels and ultraso￣nographic findings before ovulation induction between two groups(χ±S)

项目对照组(n=151)处理组(n=95)tPFSH(μ/L)16．89±6．6811．60±5．233．0390．003LH(μ/L)4．99±1．695．69±1．951．4830．146E2(pg/mL)89．11±50．23423．6±168．458．053<0．001AFC(个)3．53±1．685．89±2．8622．703<0．001子宫内膜厚度(mm)4．89±2．218．48±4．155．287<0．001窦卵泡平均直径(mm)6．12±0．975．11±0．871．7870．084

表3两组患者排卵日情况及妊娠结局比较[χ±S,%(n/N)]

Table 3Comparison of ovulation date and pregnancy outcomes between two groups[χ±S,%(n/N)]

项目对照组处理组t/χ2P周期数(n)15195自发排卵/未取得卵(n)3/33/2新鲜胚胎移植(n)5741冷冻胚胎移植(n)8762获卵数(个)3．28±2．024．64±2．354．164<0．001可用胚胎数(个)2．03±1．243．33±1．307．857<0．001新鲜周期妊娠率24．5(14/57)26．8(11/41)0．0650．799冷冻周期妊娠率29．9(26/87)35．4(22/62)1．2940．197冷冻周期胚胎着床率17．4(30/172)20．4(26/127)0．4410．507累积妊娠率29．4(40/136)40．2(33/82)5．8510．016

3讨论

3.1 POR辅助生殖现状

随着二胎政策的放开，高龄助孕人群的增加，在辅助生殖促排卵过程中,有9%～24%的人发生POR，且发生率趋于年轻化。本中心数据表明2013年1月至2015年12月及2016年1月至2016年12月两个时间段POR的发生率分别为12.6%(473/3 754)和24.3%(365/1 502)。尽管有Meta分析认为，GnRH拮抗剂与激动剂长方案的临床妊娠率和活产率相同[4]，但对于POR患者，常规GnRH激动剂长方案进行促排卵疗效不佳，其获卵数、可用胚胎数及妊娠率等情况往往不理想[5-6]。

3.2 GnRH拮抗剂方案前雌激素预处理

GnRH拮抗剂是GnRH受体的竞争性阻断剂，通过阻断促性腺激素的分泌来降低血清FSH和LH水平[7]，其能快速有效的抑制过早出现的LH高峰，对卵巢的刺激性小，极大降低了卵巢生理性囊肿的发生率，减少对卵子质量的影响，显著提高获卵率[8]。常规的拮抗剂方案中，月经的第2、3天开始使用促排卵药物，卵泡中晚期应用GnRH拮抗剂，血清FSH水平在上次月经周期的黄体晚期常开始出现一定程度的上升，而POR患者升高幅度更为明显，常导致POR患者在下次月经周期的卵泡早期出现直径大小不一的窦卵泡，而大直径窦卵泡对于促性腺激素的刺激更为敏感，严重影响卵泡发育的同步性，减少获卵率、可用胚胎数及胚胎移植数[9]。目前认为雌激素可诱导卵巢颗粒细胞FSH受体增加，可协同外源性促性腺激素致多卵泡发育，因而有报道在长方案或拮抗剂方案前的黄体期使用雌激素做预处理改善POR患者辅助生育现状。

本研究在月经的第1、2天开始使用较大剂量的雌激素，试图在早卵泡期抑制血FSH及LH的水平，让窦卵泡均匀化。雌激素可诱导卵巢颗粒细胞FSH受体增加[10]，降低患者血清FSH，有助于此期间窦卵泡对于外源性促性腺激素治疗的反应性，增加获卵数及可移植胚胎数。使用促排卵药物前雌激素逐步减量，避免雌激素突然停药出现FSH反弹[11]，以及雌激素水平的急剧变化对子宫内膜容受性的影响，从而影响新鲜移植周期临床妊娠率。我们的实验结果显示，处理组的新鲜周期临床妊娠率并未下降，甚至有增高趋势。

3.3 结论

综上所述，对行IVF-ET治疗的POR患者在GnRH拮抗剂方案前应用雌激素预处理有利于减少促排卵过程中单个优势卵泡的过早出现，IVF-ET可用胚胎数显著增多，累积妊娠率提高，具有极高的临床应用价值，值得在临床上推广。

[参考文献]

[1]Patrizio P, Vaiarelli A, Levi Setti P E,etal.How to define, diagnose and treat poor responders? Responses from a worldwide survey of IVF clinics[J].Reprod Biomed Online,2015,30(6):581-592.

[2]Ferraretti A P, La Marca A, Fauster B C,etal.ESHRE consensus on the definition of 'poor response’ to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria[J].Hum Reprod, 2011,26(7):1616-1624.

[3]Polyzos N P, Devroey P. A systematic review of randomized trials for the treatment of poor ovarian responders: is there any light at the end of the tunnel?[J].Fertil Steril,2011, 96(5):1058-1061.

[4]Al-Inany H G, Youssef M A, Aboulghar M,etal.Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted reproductive technology[J/CD].Cochrane Database Syst Rev,2011,(5):CD001750.

[5]陆湘,奚吉,姜姗,等,黄体期雌激素预处理对卵巢低反应患者拮抗剂方案体外受精-胚胎移植治疗结局的影响[J].上海交通大学学报(医学版),2016,36(2):248-251,263.

[6]Magnusson Å, Nilsson L, Oleröd G,etal.The addition of anti-Müllerian hormone in an algorithm for individualized hormone dosage did not improve the prediction of ovarian response-a randomized, controlled trial[J].Hum Reprod,2017,32(4):811-819.

[7]张少娣,陈圆辉,王雪,等.高孕激素状态下促排卵方案(PPOS)与非典型微刺激方案在卵巢低反应患者体外受精-胚胎移植(IVF-ET)中的效果[J].中华生殖与避孕杂志,2016,36(12):981-985,998.

[8]刘芳,陈秀娟,赵杰.脱氢表雄酮联合微刺激方案在卵巢低反应体外受精-胚胎移植中的治疗效果[J].中国计划生育和妇产科,2016,8(3):45-48.

[9]Mohammadi Yeganeh L, Moini A, Hemmat M,etal.The association of different auto-antibodies against ovarian tissues and gonadotropins and poor ovarian response in intracytoplasmic sperm injection cycles[J].Hum Fertil (Camb),2017,20(2):126-131.

[10]Cédrin-Durnerin I, Guivarc'h-Levêque A, Hugues J N. Pretreatment with estrogen does not affect IVF-ICSI cycle outcome compared with no pretreatment in GnRH antagonist protocol: a prospective randomized trial[J].Fertil Steril, 2012,97(6):1359-1364.

[11]Mohsen I A, Youssef M A, Elashmwi H,etal. Clomiphene citrate plus modified GnRH antagonist protocol for women with poor ovarian response undergoing ICSI treatment cycles: randomized controlled trial[J/OL]. Gynecol Obstet (Sunnyvale), 2013,3(3):158.