剖宫产再孕阴道分娩临床指标选择及影响因素分析

汪玉霞

河南省郑州人民医院产科（450000）

剖宫产再孕阴道分娩临床指标选择及影响因素分析

汪玉霞

河南省郑州人民医院产科（450000）

目的：探讨剖宫产再孕阴道分娩的临床指标选择及成功分娩影响因素。方法：回顾性收集本院剖宫产后再孕产妇临床资料共157例，其中阴道分娩成功76例，剖宫产分娩81例。对比分析两组孕妇相关指标差异，使用logistic回归进行多因素分析。结果：子宫下段瘢痕厚度、距离上次剖宫产时间在两组间有差异（P＜0．05），阴道分娩组子宫下段瘢痕厚度（3．4mm±0．5mm）高于剖宫产组（3．1mm±1．0mm）；产时出血量、新生儿 Apgar得分、产后并发症发生率与剖宫产组未见统计学差异（P＞0．05）；再分娩间隔时间（OR＝4．40）、子宫下段瘢痕厚度（OR＝1．86）是剖宫产再孕阴道分娩成功的影响因素。结论：间隔时间≥2年、子宫下段瘢痕厚度＞3mm是剖宫产再孕阴道分娩的安全因素。对剖宫产再孕的分娩方式应视产时情况而定，条件允许情况下可以采取经阴道方式进行试分娩。

剖宫产；再孕；阴道分娩；安全性；影响因素

随着我国全面放开“二孩”政策的实施，我国生育率将有所上升。由于第一胎为剖宫产的妇女，在第二次剖宫时易引起子宫再次损伤、盆腹腔粘连等问题，如何选择剖宫产再孕后分娩方式已引起产科医生、产妇及其家属的高度重视。本文探讨剖宫产再孕后行阴道分娩的可行性及安全性，为剖宫产再孕产妇选择分娩方式提供参考。

1 对象与方法

1．1 临床资料选择

回顾性收集2015年10月－2016年8月在本院接受产检及待产的剖宫产后再孕产妇临床资料。孕产妇及其家属经临床医生综合分析情况后，均同意采取阴道试产或剖宫产，并签署知情同意书。阴道试产条件：子宫下段横切口为前次剖宫产手术位置，术后未发生感染且伤口愈合良好；本次妊娠未发现剖宫产指征，具有阴道分娩条件；距离上次剖宫产时间≥2年；B超提示产妇子宫下段延续性好且子宫条件己成熟（子宫瘢痕厚度＞3mm，且均匀一致）；估计胎儿体重≤3500g。直接行剖宫产条件：前次剖宫产的位置属于非下段横切口的瘢痕子宫，多次剖宫产史、胎盘异常、距离上次剖宫产间隔时间＜2年。共纳入分析157例，根据最终分娩方式分为阴道分娩组（阴道分娩成功）76例，剖宫产组（直接行剖宫产或阴道分娩不成功转剖宫产）81例。

1．2 观察分析指标

对两组的各项指标进行观察比较，分别为产前指标、产时和产后指标、新生儿资料，包括：年龄、产前 体重指数（BMI，kg／m2）、分娩孕周、子宫下段瘢痕厚度（mm）、是否临产入院、入院宫口扩张（cm）、前次新生儿出生体重（kg）、本次新生儿出生体重（kg）、产后出血量、总产程时间、新生儿1min Apgar评分、住院天数、产后并发症发生率。

1．3 统计学处理

采用SPSS 19．0软件统计描述和分析，计量资料以均数士标准差表示，运用t检验或方差分析检验，计数资料用χ2检验；运用logistic回归分析影响剖宫产再孕阴道分娩因素。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 产前指标

阴道分娩组产妇年龄低于剖宫产组，子宫下段瘢痕厚度高于剖宫产组（P＜0．05）；其他各指标在两组间未见差异（P＞0．05）。阴道分娩组有1例距离上次剖宫产时间接近2年，由于各方面状况较好，在经得产妇及家属同意情况下实行阴道分娩；剖宫产组有10例为阴道分娩失败转为剖宫产。见表1。

表1 观察组和对照组各因素比较情况

2．2 两组产妇产时、产后临床指标比较

阴道分娩组产程时间和住院天数均低于剖宫产组（P＜0．05），其他指标比较未见统计学差异（P＞0．05）。见表2。

表2 观察组与对照组产时、产后临床指标比较情况±s）

表2 观察组与对照组产时、产后临床指标比较情况±s）

组别 例数 出血量（ml）产程时间（h）住院时间（d）新生儿Apgar评分产后并发症［n（%）］阴道分娩组 76 187．4±20．2 8．1±1．4 8．8±2．1 8．4±1．6 5（6．6）剖宫产组 81 172．6±18．3 8．4±1．2 5．2±1．5 8．3±1．5 4（4．9）t／χ2 3．08 3．9 5．32 0．54 0．03 P＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．3 影响阴道分娩成功的多因素分析

为探讨影响剖宫产再孕阴道分娩安全性的可能影响因素，以年龄（≥均数＝1，＜均数＝2）、产前BMI（kg／m2）指数（≥均数＝1，＜均数＝2）、分娩孕周（＜40周＝1，≥40周＝2）、子宫下段瘢痕厚度（cm）（＞3mm＝1，≤3mm＝2）、是否临产入院（是＝1，否＝2）、入院宫口扩张（cm）（≥6cm＝1，＜6cm＝2）、分娩间隔时间（≥2年＝1，＜2年＝2）各项目为自变量，以分娩方式（阴道分娩＝1，阴道分娩失败改为剖宫产和剖宫产＝0）作为为因变量进行logistic回归分析。结果显示，间隔时间（OR＝4．40，95%CI 1．09－2．01，P＝0．02）、子宫下段瘢痕厚度（OR＝1．86，95%CI＝1．15－1．74，P＝0．03）是影响剖宫产再孕阴道成功分娩的因素。

3 讨论

近几年来剖宫产妇女再次妊娠比例不断增加，而此类孕产妇再次妊娠可能会加大子宫破裂的风险，从而影响产妇和新生儿的安全。剖宫产妇女再次妊娠的分娩方式选取已成为临床医生共同关注的问题［1］。吕艳等［2］研究发现，剖宫产术后瘢痕子宫已不作为阴道试产的禁忌证，这说明剖宫产再孕引导分娩在一定条件下是可行的。丁佐春［3］研究亦认为，剖宫产再孕者再次行剖宫产术并非绝对指征，阴道分娩依旧存在一定的成功率，且阴道分娩可有效改善妇婴结局，提高妇婴近期和远期健康水平，条件允许时应行阴道分娩。

严倩等［4］研究报道，剖宫产术后再次妊娠孕妇，符合剖宫产术后阴道试产适应证、无禁忌证者阴道分娩成功率可高达86．7%（137／158）。何镭等［5］研究报道，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功率为72．1%（370／513）。本研究资料显示，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功率为48．4%（76／157），低于上述文献报道。分析可能原因与孕妇年龄、孕前BMI、临产时宫颈Bishop评分和新生儿出生体质量等差异有关。本研究中阴道分娩组年龄低于剖宫产组。Smith［6］认为，剖宫产术后再次妊娠的孕妇阴道试产成功率与其年龄等有关，年龄每增加5岁，试产失败的调整OR为1：22。Gobman［7］在11 856人次的调查中亦认为孕妇年龄与剖宫产后再孕阴道分娩试产成功率成负相关。在上一次剖宫产的影响下，再次剖宫产可能会发生切口疼痛、周围组织受损等影响，本研究阴道分娩组的产程时间和住院天数均低于剖宫产组应属正常范围。本研究中阴道分娩组子宫下段瘢痕厚度高于剖宫产组。Jastrow［8］等对纳入样本量为1834例的12篇文献进行研究，认为可参考的超声测量子宫下段全层厚度界值分别为2．0mm～3．5mm 和 1．4mm～2．0mm。郝 晓 丽等［9］提出当子宫瘢痕厚度≥2．0mm且瘢痕处未出现缺陷或厚薄不一者，才可以选择阴道试产。关于产时出血量、新生儿Apgar得分、产后并发症发生率等指标两个组未见统计学差异，这与马永萍［10］和蔡钰良［11］的研究一致。但与宋秀莲［12］的研究结果有出入，该研究得出两组产后并发症发生率存在差异，这可能与样本构成不同有关，有待进一步研究。

多因素结果得出，两次剖宫产间隔时间、子宫下段瘢痕厚度是剖宫产再孕阴道分娩成功的影响因素，间隔时间≥2年、子宫下段瘢痕厚度＞3mm为安全因素。有研究发现，妊娠距剖宫产间隔＜18个月者行TOLAC子宫破裂发生率达4．8%，而间隔18～23个月、24个月的子宫破裂发生率仅1．9%和1．3%［13］。为确保母儿安全，武红［14］研究认为，前次剖宫产距此次妊娠时间1．5年以上，子宫下段厚度＞2．5mm等条件，是剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩应具备的条件和适应症之一。陆莹等［15］研究结果表明，超声检查提示子宫下段具有较好的延续性、无缺陷、瘢痕厚度＞3mm亦是剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的条件之一。因此剖宫产再孕的分娩方式应视情况而定，条件允许情况下可以采取经阴道试分娩。

［1］ 余常春，钟克荣．疤痕子宫再次妊娠分娩220例分析［J］．中外医疗，2011，30（9）：4－5．

［2］ 吕艳，高海莹．剖宫产术后阴道分娩的评估及实施中监测要点［J］．天津护理，2016，24（4）：373－375．

［3］ 丁佐春．剖宫产妇再孕剖宫产术的临床分析［J］．航空航天医学杂志，2014，25（11）：1533－1534．

［4］ 严倩，刘荣慧，王丽娟，等．剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的安全性探讨［J］．实用妇产科杂志，2016，32（12）：933－936．

［5］ 史春，张宏玉．有试产指征的一次剖宫产后产妇阴道分娩影响因素分析［J］．中国妇幼保健，2015，30（18）：2946－2947．

［6］ 何镭，陈锰，何国琳，等．剖宫产术后再次妊娠阴道分娩孕妇的妊娠结局分析［J］．中华妇产科杂志，2016，51（8）：586－591．

［7］ Smith GCS，White IR，Pell JP，et al．Predicting cesarean section and uterine rupture among women attempting vaginal birth after prior cesarean section［J］．PLoS Med，2005，2（9）：e252．

［8］ Grobman WA，Lai Y，Landon MB，et al．Development of a nomogram for prediction of vaginal birth after cesarean delivery［J］．Obstet Gynecol，2007，109（4）：806－812．

［9］ Jastrow N，Chaillet N，Roberge S，et al．Sonographic lower uterine segment thickness and risk of uterine scar defect：a systematic review［J］．J Obstet Gynaecol Can，2010，32：321－327．

［10］ 郝晓丽，侯萍丽，宁国芳，等．瘢痕子宫妊娠阴道分娩的观察与护理体会。山西医药杂志，2015，44（2）：232－234．

［11］ 马永萍．瘢痕子宫再妊娠产妇经阴道分娩45例临床分析［J］．中国现代医生，2015，53（29）48－50．

［12］ 蔡钰良．探讨疤痕子宫再次妊娠分娩方式选择及安全性［J］．健康之路，2015，14（10）：55．

［13］ 宋秀莲．剖宫产术后再次足月妊娠阴道分娩的安全性探讨［J］．中国现代医药杂志，2012，14（1）84－85．

［14］ Bujold E，Gautliier RJ．Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18and 24months［J］．Obstet Gynecol，2010，115（5）：1003－1006．

［15］ 武红．剖宫产术后再次妊娠阴道分娩60例病例分析［J］．泰山医学院学报，2016，37（9）：1055－1056．

［16］ 陆莹，郑疆．剖宫产瘢痕子宫妇女再次妊娠阴道分娩的临床观察［J］．中国计划生育学杂志，2015，23（4）：254－256．

Selection of clinical indications of pregnant women for vaginal delivery after previous cesarean section and analysis of influence factors of vaginal delivery

WANG Yuxia
DepartmentofObstetrics，ZhengzhouPeople＇sHospital，Henan，450000

Objective：To explore clinical indications of pregnant women for vaginal delivery after previous cesarean section，and to analyze the influence factors of vaginal delivery successfully．Methods：In this retrospective study，clinical data of 157pregnant women with previous cesarean section were collected．Among these women，76women undergone vaginal delivery successfully and 81women undergone cesarean section again．The clinical related indications of pregnant women for vaginal delivery were compared between the two groups．Logistic regression was used for multiple factors analysis．Results：The average thickness of scar in the lower uterine segment of women（3．42mm±0．54mm）in vaginal delivery group was significant thicker than that of women（3．05mm±1．03mm）in cesarean section again group（P＜0．05）．There was significant difference in time interval from the last cesarean section of women between the two groups（P＜0．05）．The volume of intrapartum bleeding，neonatal Apgar score and rate of postpartum complication had no significant difference between the two groups（P＞0．05）．Multiple factors analysis showed that time interval from the last cesarean section（OR＝4．40）and the thickness of the lower uterine segment（OR＝1．86）were the important factors for vaginal delivery successfully after previous cesarean section．Conclusion：Interval 2years after previous cesarean section and the thickness of the lower uterine segment more than 3mm are safety factors for vaginal delivery successfully．Delivery mode of pregnant women after previous cesarean section should be paid more attention to，and vaginal delivery should be tried If eligible．

Cesarean section；Subsequent pregnancy；vagina；security；influence factor

10．3969／j．issn．1004－8189．2017．09．009

2017－02－15

2017－04－22

董 琳］