妊娠期肝内胆汁淤积症检测指标诊断胎儿宫内窘迫的临床意义

宁玲利 王孙英

浙江省杭州市富阳区妇幼保健院（311400）

妊娠期肝内胆汁淤积症检测指标诊断胎儿宫内窘迫的临床意义

宁玲利 王孙英

浙江省杭州市富阳区妇幼保健院（311400）

目的：探讨妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）患者检测指标诊断胎儿宫内窘迫的临床意义及ROC分析。方法：收集2013年6月－2016年6月在本院建卡产检并分娩的妊娠期ICP患者78例，其中发生宫内胎儿窘迫31例（窘迫组），未发生宫内胎儿窘迫47例（非窘迫组）。另选取同期在本院建卡产检的健康妊娠期女性40例（对照组），比较上述组别总胆汁酸（TBA）和甘胆酸（CG），脐动脉参数即脐血流收缩期与舒张期的比值（S／D），阻力指数（RI值）和波动指数（PI值）的变化，采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）对上述参数进行分析，寻找最佳诊断指标。结果：TBA和CG水平比较，非窘迫组＞窘迫组＞对照组（P＜0．01）；RI值、S／D值非窘迫组＞窘迫组＞对照组（P＜0．01）；PI值3组无差异（P＞0．05）；ROC曲线分析，联合 TBA、CG、S／D值参数的 AUC面积为0．969，敏感度为92．9%，特异度为93．7%为最佳。结论：TBA、CG和S／D值在发生胎儿窘迫的ICP患者呈现出较高水平，联合以上参数可作为最佳诊断标准，有助于预防胎儿窘迫的发生。

妊娠期肝内胆汁淤积症；胎儿窘迫；ROC分析

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种好发于妊娠中晚期的严重并发症，有学者提出可能与妊娠期发生免疫耐受紊乱导致母体对胎儿发生免疫排斥，或可能与家族遗传、地域性、激素水平等因素相关［1］。该疾病会导致胎儿出现缺氧、呼吸窘迫、新生

儿吸入性肺炎、窒息和死亡等围产儿并发症［2－3］。因此，早期确定特异性筛查指标行早诊断和早治疗，对于降低新生儿发病率和促进预后恢复具有积极的作用。有学者指出［4－5］，总胆汁酸（TBA）、脐带血流参数等可反映胎儿的状态，并与胎儿预后密切相关。因此，本研究通过对发生胎儿窘迫的ICP患者的血清生化指标和脐带血流参数进行比较，并建立ROC工作曲线，确定诊断胎儿窘迫的相关参数，为临床诊断和治疗提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料

收集2013年6月－2016年6月在本院建卡产检并分娩的妊娠期ICP患者78例为研究对象，根据胎儿是否发生宫内窘迫分为窘迫组（31例）和非窘迫组（47例）。选取同期在本院建卡产检的健康妊娠期女性40例作为对照组。本研究经本院伦理委员会讨论通过，所有对象均签署了知情同意书。

1．2 诊断和排除标准

诊断标准：ICP诊断参照参考文献［6］。胎儿窘迫诊断参照参考文献［7］：经胎心监护结果显示胎心基线变异缺失并伴反复出现的晚期减速，或反复出现的变异减速，或胎心率出现早期减速、变异减速、晚期减速、胎儿心动过缓或胎儿心动过速的改变，并伴有伴不同程度的羊 水粪染，或胎儿出生时脐血pH值＜7．2，或羊水污染≥III度者，达到以上4种情况中的1种即可诊断为胎儿宫内窘迫。排除标准：皮肤疾病，肝脏疾病。所有患儿确诊为胎儿宫内窘迫后，立即给予选择性剖宫产终止妊娠。

1．3 检测方法

汁酸（TBA）和甘胆酸（CG）的检验。②脐动脉血流情况：采用彩色多普勒测量胎儿脐动脉血流频谱图分析频谱，测定脐血流收缩期于舒张期的比值（S／D），阻力指数（RI值）和波动指数（PI值）。③ROC曲线分析评价诊断效能：分析参数AUC面积、敏感度、特异度等。

1．4 统计学方法

采用SPSS18．0方法进行统计学分析，计量资料实验结果以（珚x±s）表示，组间比较采用t检验；等级资料比较采用χ2检验；组间比较采Dunnett法，建立ROC曲线检验。P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．13 组一般情况

窘迫组：年龄25．8±5．1（21～40）岁，孕37．5±2．2（34～38）周；羊水粪染I度9例，II度10例，III度4例，平均新生儿APGAR评分9．78±0．19分；非窘迫组：年龄26．2±4．8（20～41）岁，孕37．9±2．5（34～38）周；羊水粪染I度17例，II度12例，III度4例，平均新生儿APGAR评分9．78±0．19分。对照组年龄21～45岁，年龄26．8±5．2岁，孕38．1±2．8（33～40）周；羊水粪染I度6例，II度0例，III度0例，平均新生儿APGAR评分9．78±0．19分。3组一般资料比较无统计学差异，具有可比性（P＞0．05）。

2．2 3组肝功能指标及血流参数比较

TBA和CG水平比较，非窘迫组＞窘迫组＞高于对照组（P＜0．01）。PI值3组比较无差异（P＞0．05）；RI值、S／D值比较，非窘迫组＞窘迫组＞对照组（P＜0．01）。具体见表1。

表1 3组肝功能及脐动脉参数指标比较（珚x±s）

2．3 诊断效能ROC曲线分析

以TBA、CG、S／D值为自变量，以是否发生胎儿窘迫为因变量，结果显示，各参数的ROC曲线的AUC值均＞0．8，联合参数（联合 TBA、CG、S／D值）的AUC面积最大（0．969），敏感度和特异度最高。见表2。

表2 诊断胎儿窘迫的ROC曲线分析

3 讨论

ICP作为临床的疑难高危疾病，妊娠期女性发病后导致肝脏出现一系列的并发症。有学者指出，症状出现越早表明孕妇体内胆汁酸水平越高，提示肝脏受损越严重，造成不同严重程度的妊娠结局［8］。CG是胆汁酸的组成之一，CG水平升高会增大胎儿窘迫和死胎的发生率，对CG的变化水平进行监测，对降低新生儿不良结局具有重要的临床意义［9］。

彩色多普勒超声作为一种直接和敏感的检测手段，是产科判断胎儿宫内情况的主要手段之一，是胎儿检测的安全有效的非侵入性方法。通过观察和分析胎儿脐动脉和胎盘床动脉的波形变化，可进一步判断胎盘血流阻力值的变化，对预测胎儿是否缺氧有显著的临床意义［10］。对于脐动脉的S／D值中，收缩期峰值流速（S）反映了血流量，舒张末期流速（D）表示血管阻力。在正常妊娠过程中S／D值会随着孕周的增加而降低，在妊娠28周后下降在3以下，RI值呈现出明显的下降趋势［11］。因此，S／D值的升高提示循环血流灌注量减少，导致胎盘功能不全，胎儿易出现宫内缺氧、窘迫和窒息等。罗杰梅等［12］指出，S／D值＞3时对判断发生宫内窘迫具有重要意义。潘嫣等［13］研究发现，S／D值＞3时胎儿呼吸窘迫发生率高达50%左右。

本研究结果显示，妊娠期ICP患者的TBA、CG水平和RI值、S／D值均高于正常妊娠的对照组，且未发生宫内窘迫组的BA、CG水平和RI、S／D值高于发生宫内窘迫组。提示可能由于妊娠期ICP胆酸升高，会附着在胎盘绒毛血管，导致毛细血管收缩，胎盘阻力增加，血流量减少，导致胎盘血液灌注减少，引起脐动脉舒张末期血流量下降，RI值升高，S／D值增大，引起胎儿发生宫内窘迫。本研究进一步对各参数进行ROC曲线分析，结果发现，联合TBA、CG、S／D值的联合参数 AUC面积为0．969，敏感度和特异度分别为92．9%和93．7%。提示上述指标对诊断胎儿窘迫具有较高价值，且综合参数的敏感度最强，特异度最高，TBA、CG、S／D值可以联合作为ICP患者发生胎儿窘迫的诊断指标。临床医生应密切监测以上参数和胎儿监护，及时采取干预手段，改善围生儿预后，降低不良事件。

［1］ 王丽琴，朱晓燕．妊娠期肝内胆汁淤积征对妊娠结局和围产儿预后的影响［J］．中国基层医药，2011，18（4）：533－535．

［2］ 谭伟坚，何志毅．妊娠期肝内胆汁淤积症胆汁酸对新生儿预后的影响［J］．广东医学，2010，31（13）：1701－1702．

［3］ 李彩荣，陈玲．600例妊娠期肝内胆汁淤积症围产结局分析及围产期胎儿监护的探讨［J］．中国妇幼保健，2015，30（35）：6210－6212．

［4］ Chen J，Deng W，Wang J，et al．Primary bile acids as potential biomarkers for the clinical grading of intrahepatic cholestasis of pregnancy［J］．International Journal of Gynaecology ＆ Obstetrics the Official Organ of the International Federation of Gynaecology ＆ Obstetrics，2013，122（1）：5－8．

［5］ 顾欣贤，夏飞，沈宗姬．脐动脉血流值测定评估肝内胆汁淤积综合症［J］．中国血液流变学杂志，2008，18（3）：401－402．

［6］ 中华医学会妇产科学分会产科学组．妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）［J］．中华妇产科杂志，2015，31（7）：481－485．

［7］ 乐杰．妇产科学［M］．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：101－103．

［8］ 尹学琼，倪瑶，吕艳，等．控制刺激性饮食联合熊去氧胆酸治疗对妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠结局的临床分析［J］．重庆医学，2014，43（15）：1941－1943．

［9］ 于坤，张振东，阳双健．应用ROC曲线分析肝内胆汁淤积症孕妇血甘胆酸预测胎儿窘迫的最佳临界值［J］．中国现代医学杂志，2015，25（1）：78－80．

［10］ 周素芬，黄爱武．妊娠期肝内胆汁淤积症血清胆汁酸水平对孕妇及胎儿的影响［J］．中国妇幼保健，2011，26（13）：1947－1948．

［11］ 陈海英，王贺，赵鸽，等．脐动脉血流S／D比值预测脐带扭转妊娠结局的临床意义［J］．中国医科大学学报，2011，40（3）：264－266．

［12］ 罗洁梅，周小玲．妊娠期肝内胆汁淤积症脐血流比值对围产儿预后的影响［J］．中国优生与遗传杂志，2013（1）：59－60．

［13］ 陈冰，郭蕾，李春东．彩色多普勒超声检测胎儿脐血流在宫内窘迫诊断中的临床价值［J］．实用医院临床杂志，2013，10（4）：64－66．

Clinical significance of detection index of intrahepatic cholestasis of pregnancy for diagnosing fetal distress

NING LingLi
MaternityandChildHealthCareHospitalofFuyangDistrict，Hangzhoucity，Zhejiang，311400

Objective：To discuss clinical significance of detection index of intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP）for diagnosing fetal distress，and to analyze receiver－operating characteristic（ROC）curve．Methods：From June 2013 to June 2016，the total 78pregnant women with ICP in maternity and child health care hospital of Fuyang district were recruited．Among them，31women with intrauterine fetal distress were included in observation group；the other 47 women without intrauterine fetal distress were included in control group．At the same time，30healthy pregnant women were selected into healthy control group．The level of total bile acid（TBA）and cholylglycine（CG）were compared among the three groups．And the parameters of umbilical artery，such as ratio of systolic and diastolic bloodstream （S／D）of umbilical artery，value of resistance index（RI）and volatility index（VI）were also compared among the three groups．ROC curve was used to statistical analysis for trying to find the best diagnostic indicators．Results：The level of TBA and CG of women in control group was significant higher than that of women in observation group，and that of women in observation was significant higher than that of women in health control group （P＜ 0．01）．S／D and value of RI of women in control group was significant higher than that of women in observation group，and that of women in observation was significant higher than that of women in health control group（P＜ 0．01）．Value of VI had no different among the three groups （P＞ 0．05）．ROC curve analysis showed that AUC area of joint parameters（TBA，CG，S／D）was 0．969，the sensitivity was 92．9%and specificity was 93．7%．Conclusion：Level of TBA，CG and S／D will increase in ICP women with fetal distress．Above parameters combined can be used as the best diagnostic criteria to prevent fetal distress．

Intrahepatic cholestasis of pregnancy；Fetal distress；ROC curve

10．3969／j．issn．1004－8189．2017．09．007

2017－07－04

2017－07－21

董 琳］