子宫内膜异位症腹腔镜保守术后不同用药方案巩固治疗效果比较

比丽克孜·艾克木 巴哈尔古丽·依斯巴依力 岳明明＊

1．新疆医科大学附属中医医院妇科（830054）；2．新疆乌鲁木齐市中医医院妇科

子宫内膜异位症腹腔镜保守术后不同用药方案巩固治疗效果比较

比丽克孜·艾克木1巴哈尔古丽·依斯巴依力2岳明明1＊

1．新疆医科大学附属中医医院妇科（830054）；2．新疆乌鲁木齐市中医医院妇科

子宫内膜异位症为临床常见妇科疾病，是引起痛经及不孕的主要原因［1］，腹腔镜下保守性手术及药物治疗是目前常用治疗手段。腹腔镜保守手术较常规开腹手术对机体创伤小、腹部瘢痕小、术后恢复快，但有较高的复发率［2］。单纯药物治疗患者停药后复发率较高，且长期服药有细胞毒性作用，可能影响卵泡发育，降低着床几率而导致不孕［3］。有研究指出，对有生育需求的年轻子宫内膜异位症患者可采用腹腔镜保守手术联合术后药物巩固治疗［4］。但对术后巩固用药的选择目前尚存争议。基于此，为比较子宫内膜异位症腹腔保守术后不同用药方案巩固治疗的效果，本文对临床资料进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1．1 研究对象

收集2013年1月－2015年4月本院收治的子宫内膜异位症患者临床资料。纳入标准：满足子宫内膜异位症诊断及分期标准［5］，且经病理证实；年龄＞18岁；无腹腔镜手术禁忌证；自愿接受腹腔镜保守手术治疗；术前6个月未服激素类药物；有妊娠需求；已完成术后2年随访调查；临床及随访资料完整。排除标准：合并子宫腺肌病者；合并生殖道良恶性肿瘤者；合并心肝肾肺造血系统器质性功能障碍者；合并内分泌、代谢性疾病者；合并炎性包块、卵巢囊肿者；合并严重精神疾病者；过敏体质者。

1．2 治疗方法

研究对象均接受腹腔镜保守手术治疗。均为非经期或月经干净3d后入院，术前完善肝肾功能常规检查，作肠道、阴道准备，均行全身麻醉，建立人工气腹，置入腹腔镜，进行临床分期，分离粘连，恢复腹腔解剖结构，根据患者子宫内膜异位症类型选择囊肿剔除术、异位病灶电凝术，伴输卵管伞闭锁者行输卵管造口术，不孕者行双侧输卵管美蓝通液检查。手术完毕均采用生理盐水冲洗盆腔，腹腔内留置透明质酸钠抗粘连剂，术后均常规应用抗生素治疗4d。术后处理方式：不予以药物巩固治疗（对照组）；术后1周开始应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－a）曲普瑞林（德国Ferring AG生产，批准文号H20100365）治疗（激动剂组），皮下注射，3．75mg／d，间隔28d注射1次，共注射4～6次；术后应用达英35炔雌醇环丙孕酮片（拜耳医药保健有限公司广州分公司生产，批准文号J20100003）（炔雌醇组）口服，1次／d，3周为1个疗程，1疗程后停药1周，继续第2个疗程治疗，共治疗6个月。

1．3 观察指标

1．3．1疗效观察用药期间每月对患者进行随访，作常规盆腔B超、妇科检查等，观察症状缓解情况，并参照文献［6］评定治疗6个月疗效：①完全缓解，临床症状及体征消失，实验室指标恢复正常，盆腔触痛感消失，结节消失；②部分缓解，临床症状、体征好转，实验室指标明显改善，盆腔结节缩小；③无效，症状及体征无改善，出现周期性、渐进性下腹部疼痛，实验室指标无变化，盆腔结节无变化。总缓解率＝（完全缓解＋部分缓解）总例数×100．0%，统计停药后月经复潮时间。

1．3．2不良反应观察治疗前后均进行血常规、尿常规、大便常规及肝肾功能检查，统计不良反应发生情况。完成2年随访调查，统计复发率：妇科B超筛查再次出现异位囊肿，患者再次出现周期性、渐进性下腹疼痛表现或伴性交痛，实验室检查癌抗原125（CA125）≥35U／mL。记录各组妊娠情况，以人绒毛膜促性腺素激素、B超结果判定是否妊娠。

1．4 统计学方法

采用SPSS19．0软件处理研究数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，多组比较采用方差分析，组内行LSD－t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 各组基本情况比较

共收集研究对象130例，其中对照组36例，年龄30．5±5．4（22～46）岁；体重57．1±4．6（42～76）kg；子宫内膜异位症分期Ⅲ期24例，Ⅳ期12例；激动剂组54例，年龄29．9±5．7（21～45）岁，体重58．6±5．3（40～78）kg；子宫内膜异位症分期Ⅲ期34例，Ⅳ期20例；炔雌醇组40例，年龄31．3±5．9（20～47）岁，体重59．2±4．9（41～79）kg；子宫内膜异位症分期Ⅲ期27例，Ⅳ期13例。3组基本临床资料比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

2．2 各组月经复潮时间比较

激动剂组（39．61±12．51d）和炔雌醇组（40．26±10．67d）月经复潮时间均长于对照 组 （25．54±10．74d）（P＜0．05），但激动剂组与炔雌醇组比较无差异（P＞0．05）。

2．3 各组治疗效果比较

激动剂组治疗总缓解率高于对照组（χ2＝10．833，P＜0．05），其他组间比较未见统计学意义（P＞0．05）。见表2。

表1 3组治疗效果比较［例（%）］

2．4 各组不良反应发生率比较

术后6个月统计，各组不良反应发生率比较无统计学差异（P＞0．05），见表2。

表2 3组不良反应发生率比较［例（%）］

2．5 3组随访复发率比较

激动剂组随访总复发率低于对照组（χ2＝8．931，P＜0．05），其他组间比较无统计学意义（P＞0．05），见表3。

表3 3组随访不同时期复发率比较［例（%）］

2．6 3组随访2年间妊娠情况比较

本研究130例患者中合并不孕56例，其中对照组15例、激动剂组21例、炔雌醇组20例。激动剂组术后总妊娠率高于对照组和炔雌醇组（χ2＝5．600、7．152，P＜0．05），见表4。

表4 3组术后随访2年内妊娠情况比较［例（%）］

3 讨论

子宫内膜异位症好发于育龄妇女，属雌激素依赖性疾病，临床表现为月经不调、渐进性痛经、不孕、性交痛等症状，其虽为良性疾病，但有其种植、转移、复发等恶性生物学行为特点，严重影响女性身体健康及生活质量。手术是早期治疗的首选方案，但通常无法彻底清除所有病灶，患者术后复发率较高。统计报道显示［7］，子宫内膜异位症患者保守性手术治疗后复发率为18%～31%，同时非根治性手术治疗内异症后患者术后3年复发率高达45%。近年来发现，腹腔镜保守性手术配合药物治疗可降低患者术后复发率，改善其临床体征［8］。药物治疗包括术前用药、术后巩固用药两种，其中术前用药可促进病灶缩小，减轻盆腔充血与粘连，有助于腹腔镜手术顺利开展；而术后巩固用药则可抑制腹腔镜手术后患者残余病灶生长、增殖，促进其萎缩，延缓其复发，提高患者妊娠率［9］。但目前对术后不同用药方案效果尚存在争议。

施鹏［10］对腹腔镜保守手术后采用孕激素药物辅治结果显示，加用孕激素药物治疗术后复发率低于单纯手术治疗。也有观点表示，术后辅用GnRH－a效果优于孕激素类药物［11－12］。GnRH－a作用与天然GnRH类似，可促进GnRH受体消耗并产生反向降调作用，减少垂体促性腺激素分泌，降低卵巢激素水平，促进子宫异位内膜退化，促进手术残留灶坏死、萎缩，延缓患者复发时间。停药后重新恢复排卵，同时可提高子宫内膜对胚胎的容受性，增加受孕几率［13］。而炔雌醇环丙孕酮片可拮抗雄激素，抑制下丘脑－垂体－卵巢性腺轴，抑制排卵，下调体内雌激素水平，同时可作用于异位子宫内膜，促进内膜蜕膜变［14］。

本研究分析结果显示，加用药物巩固治疗患者其月经复潮时间长于未用药的对照组，可能与术后应用GnRH－a或激素类口服避孕药可短程抑制垂体分泌促性腺激素、下调卵巢激素水平、促进异位子宫内膜退化有关。术后用药组均在停药1～2个月内月经复潮，提示药物对患者经期恢复无明显不良影响。同时本研究还发现，应用激动剂治疗效果最优，与杨露等［15］研究结论相似。此外，有研究者发现［16］，腹腔镜保守手术后采用GnRH－a治疗患者术后复发率低于30%，本组复发率为22．22%且低于另外两组。本研究中3组不良反应发生率无统计学差异，表明术后采用GnRH－a巩固治疗安全性肯定。同时在合并不孕的患者中，激动剂组术后随访2年妊娠率高于另外两组，可能与GnRH－a类药物可发挥药物短暂去势作用，避免异位内膜灶增殖或进展有关，在停药后患者卵巢可快速恢复排卵，提高了受孕率。

综上所述，子宫内膜异位症患者腹腔镜保守手术治疗后应用GnRH－a治疗方案治疗效果较优，可降低复发率提高不孕者妊娠率，同时有较高的安全性。

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10．3969／j．issn．1004－8189．2017．09．021

2017－05－12

2017－08－22

＊通讯作者：aikemu2875＠sina．com

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