三级干预法在突发性取精困难患者中的临床价值

林若芸 冯贵雪 张 波 周 红 李学余

1．广西壮族自治区妇幼保健院（南宁，530003）；2．广西壮族自治区妇产医院

三级干预法在突发性取精困难患者中的临床价值

林若芸1冯贵雪2张 波1周 红1李学余1

1．广西壮族自治区妇幼保健院（南宁，530003）；2．广西壮族自治区妇产医院

人类辅助生殖技术为不孕不育的患者带来了福音，但一些男性患者在取卵日由于取精环境或精神压力过大等原因导致阴茎无法勃起或勃起不坚而突发取精困难，严重影响了辅助生殖的治疗，甚至会取消本次治疗周期，给患者带来极大的经济和精神损失。如何有效地防范及处理突发性取精困难的患者是迫切需要解决的问题。本研究探讨了三级干预法在辅助生殖技术中突发性取精困难的临床应用，以期为此类患者制定一套行之有效的临床治疗策略。

1 对象与方法

1．1 研究对象

选择在本院生殖中心取卵当日突发取精困难的患者为观察对象。既往无取精困难病史，仅取卵当日男方阴茎无法勃起或勃起不坚，不能按照要求及时留取精液定义为突发性取精困难。对象第二性征发育正常；血内分泌值无明显异常；夫妻间性生活正常；取卵日前均行精液检查可见精子。排除既往有取精困难病史，有射精、勃起功能障碍，有附属性腺发育异常及其引起的无精液症。

1．2 三级干预法

依据对患者最小化的损伤程度逐级地进行三级干预处理。一级干预：休息及心理治疗，耐心询问患者的不适，针对患者取精的恐惧及对辅助生殖技术的无知等问题进行心理调节，缓解患者精神压力。在进行一级心理干预后取精成功的患者纳入轻度取精障碍组；对再次取精失败的患者进行二级干预，即配偶协助取精，取精时通过配偶协助及关爱措施取精成功的患者纳入中度取精障碍组；对再次取精失败的患者进行三级干预，即药物枸橼酸西地那非100mg取精前使用并联合配偶协助取精，通过药物干预后取精成功的患者纳入重度取精障碍组；前三级干预均取精失败的患者纳入极重度取精障碍组，在强调相关风险和进行知情选择后最终选择手术取精获取精子。具体三级干预流程如图1所示。

图1 三级干预法实施流程图

1．3 统计学方法

采用SPSS 17．0进行统计学分析，采用非参数检验方法中的Kruskal－Wallis检验进行多组中位数的比较，结果用 M（P25，P75）表示，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 各级干预取精成功情况

2014年10月－2015年12月共观察2206例取精周期，发生突发性取精困难者55例，发生率2．5%。采用三级干预法后，81．8%患者最终自行取精成功，18．2%患者通过手术取精而改变受精方式行ICSI助孕。其中，55例患者行一级心理干预后6例成功取精（轻度取精障碍组），成功率为10．9%；干预失败后的49例患者进行了二级干预，18例成功取精（中度取精障碍组），成功率为36．7%；31例失败的患者进入三级干预，21例成功取精（重度取精障碍组），成功率为67．7%；10例患者无法自行获取精子而进行手术取精（极重度取精障碍组），均成功获得精子进行ICSI受精。

2．2 各组患者基本情况的比较

如表1所示，对3级干预后取精成功患者进行分析，其年龄、不育时间、身高、体质量和体重指数等未见差异（P＞0．05）。

表1 各组取精功能障碍患者的基本情况比较［M（P25，P75）］

3 讨论

射精是男性性活动进入高潮的表现，射精生理十分复杂。受交感神经和副交感神经的精细调节，特别有赖于交感神经和α1A受体功能的完整性［1］。取卵当日男性突发手淫取精失败原因多归结于习惯、环境、心理压力等因素。而这类病人平时大多正常，事先也无征兆，处理起来非常被动棘手。目前，对于既往未诉取精困难、获卵日突发取精失败的报道多为个例报道，没有具体的流行病学数据；其治疗方案，不同的研究者侧重不同的方法，并没有形成有效的指导意见。据此，本研究依据干预方法对患者的影响程度，从心理到药物，从无创到微创，首次提出三级干预法进行逐级干预，以期为突发取精困难的患者制定一套行之有效的临床治疗策略。

研究显示，每个患者的性格、社会阅历、病情及求治经历必然使他们形成各式各样的心理状态［2］。通过休息及一对一的心理护理的一级干预措施可以有效缓解患者的焦虑和紧张。在我们的研究中55例突发性取精困难患者行一级心理干预后取精成功率为10．91%，仍有大部分患者取精失败，考虑可能原因是心理治疗的成功与接受者的文化程度、心理调节能力及依从性等密切相关，这些患者再次单独进入取精室后焦虑情绪及心理障碍无法得到有效地克服致使取精失败。

取精时通过配偶协助及关爱措施是患者最愿意选择的干预方法，但女方刚完成取卵手术存在一定的身体不适是同房取精的一大障碍。而我们的研究观察到，一级干预失败后的49例患者进行了二级干预，成功率为36．73%，而63．27%患者由于妻子不配合或不习惯在陌生的环境中性交等客观因素，精神高度紧张抑制了射精高级中枢的兴奋［3］，造成阴茎无法勃起或勃起不坚，可能是此类患者不射精的原因。

药物治疗也是比较安全、非侵袭性的方法。多以口服PDE5抑制剂。当性刺激导致局部释放一氧化氮时，PDE5抑制剂抑制局部PDE5，使阴茎海绵体内cGMP水平提高，引起平滑肌松弛，血液流入阴茎组织，产生勃起。本研究中31例患者进入三级干预，仍有10例患者服用枸橼酸西地那非片后因阴茎勃起功能没有明显改善致使取精不成功，考虑是患者刚经历了手淫取精失败致使其精神高度紧张，抑制了阴茎勃起反射。卢少明等［4］研究发现联合使用西地那非＋抗焦虑药物舍曲林能有效缓解患者精神压力，唤起性欲，达到性高潮，完成取精过程，是治疗突发性取精困难有效途径。

手术取精是作为突发性取精困难处理策略的最后干预措施，对于无法自行获取精子的极重度取精功能障碍患者为避免错过精卵最佳受精时间最终不得已的选择方式，具有明显的侵袭性。患者既往精液中有精子存在且能够采用手淫法取精仅由于取卵日精神紧张而取精失败，采用手术取精无疑增加了患者不必要的痛苦、治疗费用及医源性损伤。此类方法损伤睾丸，并发症多，且获取的精子极少、不成熟，无法进行常规IVF受精，需改用卵胞浆内单精子显微注射技术（ICSI）进行授精，只在迫不得已的情况下才采用。并且睾丸附睾来源的不成熟精子DNA质量与染色体对妊娠结局及围产儿的安全性存在争议，并且目前此类研究主要针对无精子症患者［5－6］。手术取精作为一种有创的取精方式，有悖于人类辅助生殖技术的有利于患者的伦理原则，此外手术取精还面临几种可能：患者不同意穿刺而放弃本周期；手术穿刺可能未取到精子，患者是否选择改用精子库的标本。故需强调相关风险意识和知情选择制度，在其知情同意下方可采取相应措施。

对既往取精困难的患者术前评估及预处理以避免发生取精失败非常重要。鉴于冷冻精子进行体外受精是安全有效的，较多研究认为提前冷冻精子是解决预知取精困难患者的最佳方案［7－8］。但对于突发性取精困难的并没有形成有效的指导意见，本文根据对患者最小化的损伤程度首次提出三级干预法，通过研究证实了从心理到药物，从无创到微创的三级干预法是防范及处理突发性取精困难最佳途径，亦是保障医学伦理的有利原则的最优选择。

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10．3969／j．issn．1004－8189．2017．09．020

广西自然科学基金面上项目（2013GXNSFAA019258）；广西医疗卫生重点科研课题（重2011063，重2011065）；广西卫生与计划委员会自筹科研课题（Z2012210，Z2013262）

2016－06－27

2016－12－13

王丽娜］