基于子宫瘢痕妊娠分型的治疗方案探讨

柯 玲 李志英 潘 敏 陈雪梅 邱 雁

广东省茂名市人民医院（52500）

基于子宫瘢痕妊娠分型的治疗方案探讨

柯 玲 李志英 潘 敏 陈雪梅 邱 雁

广东省茂名市人民医院（52500）

子宫瘢痕妊娠（CSP）是一种罕见且危险的异位妊娠，早期妊娠囊种植于原剖宫产子宫切口瘢痕处，孕囊周围被肌层和瘢痕组织所包围。CSP患者面临着子宫破裂、大出血、子宫切除的高风险，以及生育能力的丧失，甚至危及生命。据报道，剖宫产后CSP的发生率为6%左右，近年更有上升的趋势［1－2］。虽然2012年中华医学会发表了《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》［3］，但尚无统一临床诊疗标准，而且具体诊疗方案仍需个体化，因此对医疗工作者提出了更多更高的要求。目前治疗CSP的方法主要分为药物治疗、腔镜术、介入手术和清宫术。本研究以本院收治的子宫瘢痕妊娠患者为研究对象，根据CSP分型，回顾性分析不同治疗方案的治疗效果。

1 对象与方法

1．1 研究对象

选取2014年1月－2015年12月本院收治的20例CSP患者为研究对象。一般资料如下：年龄24～43（37．6±4．8）岁；剖宫产史1．4±2．6（1～3）次；停经时间55．1±11．9（36～61）d，治疗前血清β?hCG水平为14 772±121（1713～19 964）U／L。纳入标准：所有入选对象均为诊断为CSP；均无严重精神类疾病；生命特征正常、血常规、凝血和肝肾功能正常；本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1．2 诊断和分型标准

1．2．1 CSP诊断标准有停经、剖宫产史；宫颈正常、宫体增大与妊娠时间相一致；血清β?hCG阳性；子宫肌层肌线分界不清楚，孕囊或者包块与子宫下段肌层之间连续性中断，孕囊处于子宫前壁下段。1．2．2Alder分级标准按 Adler的半定量法［4］根据超声分级，0级，病灶内无血流；I级，少量血流，病灶内1～2点状或细棒状血管；II级，中量血流，可见3～4个点状血管或1条重要血管，其长度可接近或超过病灶半径；III级，丰富血流，见5个以上点状血管或2条较长血管。

1．2．3 CSP超声声像图特征分型标准［4］孕囊部分突入型：超声表现为宫腔下段见孕囊，孕囊下缘部分深入子宫下段前壁瘢痕处，此处前壁宫壁连续性消失。孕囊前肌层厚度为2．0～6．5mm；孕囊完全突入型：宫腔下段见孕囊，孕囊下缘部分深入子宫下段前壁瘢痕处，此处前壁宫壁连续性消失。孕囊前肌层厚度为0～5mm，甚至浆膜层向膀胱方向凸起；混合团块型：位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起，包块与膀胱间子宫肌层明显变薄甚至缺失，肌层厚度为0～5mm。

1．2．4分型步骤所有患者根据CSP的超声声像图特征［5］分为：孕囊部分突入型、孕囊完全突入型、混合团块型。一旦发现孕囊部分突入型，应经阴道超声检查仔细观察孕囊位置、肌层厚度及周边血供给。再依据Alder分级：0～I级为少量血流；II～III级为血流丰富，进一步划分为孕囊富血流型，孕囊乏血流型，包块富血流型和包块乏血流型［6］。

1．3 治疗方法

1．3．1 药物治疗联合清宫术给予肌肉注射甲氨蝶呤（MTX）治疗，第1天注射50mg，3d后再次注射50mg，10d后行宫腔镜清宫手术。

1．3．2子宫动脉栓塞术（UAE） 患者行 UAE后宫腔镜治疗，患者取平卧位，局部麻醉，右侧股动脉进行穿刺，行双侧UAE。UAE术后，对手术部分进行加压包扎。观察患者出血状况，如果术后12～24h后出血情况消失行宫腔镜清宫手术。

1．3．3瘢痕妊娠物清除术经保守治疗血hCG下降不明显和（或）B超提示CSP包块增大明显距离子宫前壁浆膜层距离≤1mm，甚至突破浆膜层伴盆腔积血，患者腹痛加重甚至休克，需行瘢痕妊娠物清除术。具体方法：开腹，在保证血源的前提下，于子宫下段瘢痕妊娠物附着处做横切口，清除瘢痕妊娠物后，修剪切口边缘，I号可吸收线重新连续交锁缝合切口，注意不留间隙。

1．4 观察指标

观察记录住院时间、血清β?hCG恢复正常时间，病灶消失时间，恢复月经时间，副反应（腹痛、发热）。

1．5 统计学处理

数据采用SPSS 15．0软件进行描述性统计学，计量资料采用±s）表示，患者的一般资料采用单因素方差分析，患者治疗后的临床指标采用独立样本t检验，P＜0．05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 CSP患者一般情况

4组CSP患者年龄、停经时间、治疗前血β?hCG差异均无统计学意义。见表1。

2．2 CSP患者治疗后临床指标比较

在血流丰富型（含孕囊和包块型）行UAE的患者（10例）中，出现腹痛2例、发热2例，在乏血流型（含孕囊和包块型）行MTX＋清宫（9例），瘢痕妊娠物清除术（1例）中，出现腹痛3例、发热1例。4组患者血清β?hCG恢复时间和住院时间差别有统计学意义。见表2。

表1 不同血流型CSP患者一般情况±s）

表1 不同血流型CSP患者一般情况±s）

＊此2位CSP患者行瘢痕妊娠物清除术中发现大出血，后转为UAE ＃此患者经保守治疗血hCG下降不明显，再行瘢痕妊娠物清除术

组别 例数 年龄（岁） 停经时间（d）治疗前血清β?hCG（U／L） 治疗方案（例数）孕囊富血流型 7 32．3±3．8 55．1±11．8 14 772±121 UAE（6），MTX＋UAE（1）孕囊乏血流型 4 31．6±6．4 56．8±18．9 15 004±111 MTX＋清宫（4），UAE（1）包块富血流型 3 34．5±7．2 53．9±17．5 14 662±118 瘢痕妊娠物清除术＋UAE（2）＊包块乏血流型 6 35．9±2．0 54．4±12．1 14 723±131 MTX＋清宫（5），MTX＋清宫＋瘢痕妊娠物清除术（1）＃F 0．22 0．33 0．16 P 0．880 0．804 0．921

表2不同血流型CSP患者治疗后临床指标的比较（d±s）

表2不同血流型CSP患者治疗后临床指标的比较（d±s）

组 别 例数 血清β?hCG恢复时间 住院时间 病灶消失时间 恢复月经时间孕囊富血流型 7 38．5±18．6 12．6±2．2 51．4±19．9 42．5±14．1孕囊乏血流型 4 56．8±10．3 17．1±2．31 62．8±24．3 40．5±23．4包块富血流型 3 43．7±11．1 13．2±3．0 56．5±17．5 36．9±15．2包块乏血流型 6 53．2±17．1 18．2±3．4 66．4±17．9 41．1±18．5 t－2．98 －4．05 －1．13 0．33 P 0．008 0．001 0．273 0．744

3 讨论

由于国情和社会因素的影响，导致我国剖宫产发生率增加，同时造成了 CSP发病率的增加［7－8］。CSP是一种特殊类型的异位妊娠，虽然CSP的治疗尚缺乏统一标准，但是尽早去除胚胎，减少出血，尽可能保留患者的生育功能，是基本的治疗原则。目前CSP患者的分型主要参考超声检查，主要诊断依据参考文献［5］：但此超声分型方法仅着重孕囊或者团块的位置，与子宫肌层的层次关系。在临床工作中，病灶周围的血供情况也是判断分型和指导治疗的重要依据之一，CSP的分型与患者的预后密切相关。目前有学者分型采用国际上通用CSP分型［9］，但是该标准虽然涉及病灶周围是否出现胎血管搏动，却未考虑病灶周围者总体血供情况。万虹［10］等人对CSP分型进行了改良，强调病灶部位、病灶平均直径和子宫肌层的厚度，是较简单、经济的分型方式。因此，本文采用Alder分型方法，该法基于彩色多普勒血流显像（CDFI）探测病灶周边的血流信号情况［6］。将20例CSF患者分为孕囊富血流型，孕囊乏血流型，包块富血流型和包块乏血流型4个类型，各类型CSP患者的一般资料没有明显差异，与文献报道是一致的［9，11］。再次证明了通过影像学手段，确立分型和及早发现CSP的高危因素的重要性。

目前临床上对CSP主要采用药物治疗、UAE（UEA）结合清宫术和病灶切除术等技术。药物治疗中主要采用MTX，但MTX由于治疗时间较长，不良反应较多，而限制了其在临床的使用情况。盲目进行清宫术容易导致大出血，而且因其单独使用仅仅限于早期治疗。UAE是当前临床治疗CSP的常用技术手段，具有明显减少患者出血量、降低大出血机率及保留产妇生育能力的优点。鉴于此，本文针对病灶血流丰富CSP患者采用UAE联合清宫术。

行UAE＋清宫术治疗的病灶血流丰富患者（含孕囊型和包块型），其血清β?hCG恢复正常时间明显优于非UAE＋清宫术组。在治疗过程中，都出现不同程度的副反应，如腹疼，发热。通过服用解热、镇痛类药物，症状很快缓解。两组均未出现明显的肾功能异常等严重并发症和副反应。究其原因，行UAE＋清宫术治疗能够极大的减少术中出血的危险。

尽量保留患者生育能力是CSP治疗的基本原则之一，特别是患者有生育需求的时候。是否出现生殖系统并发症，如闭经、子宫严重感染导致子宫切除，是衡量UAE治疗效果重要指标之一。本文所涉及的20例CSP患者其恢复月经的时间无统计学差异，但本文尚缺乏对所涉及CSP患者远期生育情况的长期跟踪调查，因此在临床中必须密切注意，如果术后早期出现停经则需提高警惕，必要时可行宫腔镜检查，对继发宫腔粘连的患者进行治疗，减少永久性子宫性闭经的发生。

综上所述，采用Alder分型方法，针对血流丰富型（含孕囊，包块）型CSP患者实施UAE＋清宫术治疗是一种可靠临床选择。但是由于本次研究例数较少，随访时间较短，考察指标相对不足，有待进一步扩大样本研究。

［1］ Sun YY，Xi XW，Yan Q，et al．Management of type II unruptured cesarean scar pregnancy：Comparison of gestational mass excision and uterine artery embolization combined with methotrexate［J］．Taiwanese Journal of Obstetrics ＆ Gynecology，2015，54（5）：681－686．

［2］ 徐跃勋，陈桂桂．宫腹腔镜联合与子宫动脉栓塞治疗瘢痕部位妊娠对比分析［J］．临床医学，2015，35（6）：24－25．

［3］ 中华医学会计划生育学分会．剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识［J］．中华医学杂志，2012，92（25）：1731－1733．

［4］ 刘月洁，张颖，付钰，等．彩色多普勒超声鉴定良恶性乳腺肿物的应用［J］．中国超声医学杂志，2006，22（6）：420－422．

［5］ 赵雪婷，漆洪波．经腹超声和经阴道超声对剖宫产瘢痕超声妊娠分型的诊断价值［J］．中国实用妇科与产科杂志，2013，29（11）：887－890．

［6］ 蒋瑜，杨太珠，罗红等．剖宫产瘢痕部位妊娠的超声分型与治疗方案选择的比较［J］．中国超声医学杂志，2016，32（7）：635－638．

［7］ 吴逢霞，周新娥．瘢痕子宫再次妊娠不同分娩方式的研究［J］．现代临床医学，2014，12（3）：183－184．

［8］ 袁晓瑞，孔红霞，陈雁南，等．剖宫产瘢痕部妊娠53例临床分析［J］．当代医学，2014，20（5）：52－53．

［9］ 宋永红，常青，陈诚，等．高危型剖宫产瘢痕妊娠相关因素分析［J］．第三军医大学学报，2016，38（10）：1133－1135．

［10］ 万虹，陈德新，庄琳．剖宫产后子宫瘢痕妊娠的改良分型对治疗的指导意义［J］．实用医院临床杂志，2015，12（4）：107－109．

［11］ 蒋英，王淑珍．再次剖宫产时对原子宫切口愈合情况相关因素分析［J］．实用妇产科杂志，2006，22（7）：430－432．

10．3969／j．issn．1004－8189．2017．09．014

广东省科技计划项目（2013B022000007）；茂名市科技计划项目（20140333）

2016－12－20

2017－03－08

王丽娜］