妊娠早期血脂、葡萄糖水平预测妊娠糖尿病的价值及最佳界值探讨

田松柏 赵 静 隋 珍 赵晓琴 马姜彦 杜 瑜

新疆阿克苏地区第一人民医院（843000）

妊娠早期血脂、葡萄糖水平预测妊娠糖尿病的价值及最佳界值探讨

田松柏 赵 静 隋 珍 赵晓琴 马姜彦 杜 瑜

新疆阿克苏地区第一人民医院（843000）

妊娠糖尿病（GDM）是指孕妇在妊娠期出现的糖耐量异常，在我国发生率达7%～10%［1］。已有研究显示其可导致巨大儿、剖宫产等风险，且可能引发冠心病、产后糖尿病等妊娠远期不良事件发生［2］。2010年国际糖尿病与妊娠研究组推荐以空腹葡萄糖（FPG）水平≥5．1mmol／L作为 GDM 的诊断标准［3］，故有研究提示应于孕早期控制FPG以改善母儿结局［4］，但未对GDM后不良妊娠与FPG关系进行研究，且早期血脂水平与GDM发生的关系尚未明确。本研究观察妊娠早期血脂、FPG水平对GDM的预测作用及界值，探讨其对不良妊娠的预测价值，为早期GDM干预提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾性分析本院2015年8月－2016年10月孕早期产妇的临床资料。纳入标准：≥18岁、单胎、孕7～12周进行血脂4项及FPG检查、临床资料完善。排除标准：正在接受降糖治疗，合并严重内科疾病、自身免疫性疾病、慢性高血压、血液系统疾病、甲状腺疾病，临床资料缺失。将妊娠早期产前检查时OGTT检查正常纳入正常组，异常纳入GDM组。

1．2 检查方法及标准

孕7～12周检测血脂4项及FPG，清晨空腹抽取静脉血检测血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL－C）、高密度脂蛋白（HDL－C）。孕24～28周进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）试验，观察空腹、服糖后1h和2h的血糖值，空腹正常值≤5．1，2h正常值10．0mmol／L，3h正常值8．5mmol／L［5］，任意时点超过正常值则诊断为GDM。

1．3 统计学方法

应用SPSS19．0处理数据，计量资料按（珚x±s）表示，两两对比采用LSD－t检验；计数资料计算构成比（%），对比采用卡方检验；纳入两两比较有差异项目，评估其对GDM及不良妊娠的预测价值。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组对象基本情况

GDM 组16例，年龄27．4±3．9（23～33）岁，孕前体重指数（BMI）21．4±1．7（19～24）kg／m2，孕1．3±0．5次，产0．9±0．3次，有糖尿病家族史8例。正常组89例，年龄27．4±4．0（24～34）岁，孕前BMI 21．4±1．7（19～24）kg／m2，孕 1．2±0．5次，产0．9±0．3次，有糖尿病家族史3例。两组年龄、孕前BMI、孕次、产次等比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

2．2 两组对象血脂、FPG水平比较

GDM组FPG、TG及LDL－C高于正常组（P＜0．05），TC、HDL－C两组比较无差异（P＞0．05），见表1。

2．3 两组对象不良孕期事件及妊娠结局比较

GDM组早产、剖宫产发生率高于正常组（P＜0．05），子痫前期、妊娠高血压综合征、低体重儿、巨大儿、新生儿高胆红素血症、胎儿生长受限及死胎发生率两组比较无差异（P＞0．05）。见表2。

2．4 TG、LDL－C、FPG预测 GDM 的价值

TG预测GDM 曲线图下面积0．626（标准误0．078、P＝0．109、95%CI 0．473－0．780），无显著预测作用；LDL－C预测GDM曲线图下面积0．665（标准误0．088、P＝0．036、95%CI 0．493－0．837），无显 著预测作用。FPG预测GDM曲线下面积0．872（标准误0．053、P＝0．000、95%CI 0．768－0．976），最佳截断值5．015mmol／L（敏感度0．750、特异性0．955）。见图 1、图2。

表1 两组对象血脂、FPG水平比较（mmol／L，±s）

表1 两组对象血脂、FPG水平比较（mmol／L，±s）

组别 例数 FPG TG TC HDL－C LDL－C GDM 组 16 5．3±0．6 1．4±0．6 4．3±0．6 1．9±0．5 2．5±0．6正常组 89 4．5±0．3 1．1±0．5 4．3±0．5 2．0±1．4 2．0±0．4 t 8．50 2．10 0．35 0．33 4．08 P＜0．001 0．038 0．729 0．740 ＜0．001

表2 两组对象不良孕期事件及妊娠结局比较［例（%）］

图1 TG、LDL－C预测GDM的ROC曲线图

图2 FPG预测GDM的ROC曲线

2．5 TG、LDL－C、FPG预测早产的价值

TG预测剖宫产曲线图下面积0．573（标准误0．062、P＝0．203、95%CI 0．452－0．694），无显著预测作用；LDL－C预测剖宫产曲线图下面积0．580（标准误0．059、P＝0．166、95%CI 0．463－0．696），无显著预测作用。FPG预测剖宫产曲线下面积0．853（标准误0．036、P＝0．000、95%CI 0．782－0．924），最佳 截 断 值 4．815mmol／L（敏 感 度 1、特 异 性0．557）。见图3。

2．6 TG、LDL－C、FPG预测剖宫产的价值

TG预测早产曲线图下面积0．597（标准误0．076、P＝0．162、95%CI 0．449－0．746），无显著预测作用；LDL－C预测早产曲线图下面积0．536（标准误0．088、P＝0．603、95%CI 0．364－0．708），无显著预测作用。FPG预测早产曲线下面积0．863（标准误0．035、P＝0．000、95%CI 0．793－0．932），最佳截断值4．815mmol／（敏感度1、特异性0．651）。见图4。

图3 TG、LDL－C、FPG预测早产的ROC曲线图

图4 TG、LDL－C、FPG预测剖宫产的ROC曲线图

3 讨论

GDM指妊娠期初发葡萄糖耐量异常，目前世界卫生组织已将其列为单独疾病。以往我国多采取美国糖尿病资料组相关标准，但后经研究证实对于不满足OGTT标准的孕产妇，如血糖出现异常波动仍可能影响母儿结局［6］，提示除OGTT外仍需其他指标作为指导。以往研究多围绕孕期血糖与母体分娩后糖尿病的关系［7］，缺少FPG及血脂等辅助实验室指标预测GDM及不良妊娠的临床研究。同时有研究显示孕早、中期孕妇肠道吸收能力增强，孕激素水平显著增高；同时胰岛素敏感性增强，促进脂肪酸、脂肪的合成，表现为孕早期脂蛋白活性增加，脂肪合成增多，脂蛋白酶将TG脂蛋白水解为TG并进入血液导致血脂TG增高，但均为孕早期正常生理表现，并非病理改变。但GDM患者血脂通常从孕8周开始增高，且此状态与胰岛素抵抗有关，与非GDM患者比较胰岛素抵抗作用更强。提示对于GDM患者应在孕早期进行脂质代谢监测，给予必要的饮食、运动干预，从而逆转其进展为GDM［8］。

血脂随孕周变化呈动态变化，国外研究认为孕期血脂TG水平应＜250mmol／L，否则可能引发不良妊娠结局［9］。毕小云［10］等研究认为血脂增高是GDM表现之一，可用于辅助诊断及病情判断。本次研究结果提示GDM组TG及LDL－C均高于正常组，而TC、HDL－C则未见差异，该结果与既往研究相同［11］。在GDM中TG相对于其他指标表达特异性更高，李利平［12］等则认为高TG血症是GDM的独立危险因素。本次研究进行了ROC曲线分析，结果显示血脂TG及LDL－C对GDM及早产、剖宫产的预测价值低，周建军［13］等研究认为妊娠中期血脂虽可一定程度增加子痫前期、巨大儿及GDM发生风险，但其预测价值有限。由于本次研究纳入者均为产前检查孕妇，缺少部分血脂基线资料，今后仍需大样本量、前瞻性研究以获得更为可靠的临床依据。通过对GDM及正常组不良孕期事件及妊娠结局比较可见，早产、剖宫产存在差异。王成书［13］等研究显示GDM组剖宫产、早产、大于胎龄儿等与正常组存在差异，与本次研究结果相符。GDM虽不是剖宫产的直接指征，但其可能刺激胎儿生长，易导致胎儿器官巨大、巨大儿等，因此对剖宫产依赖较大［14］。但本次研究未见两组妊娠结局方面有显著差异，考虑与样本量较小有关。

GDM预测模型的建立一直是临床研究的重点课题，既往研究已证实年龄、BMI、既往不良妊娠史均为危险因素［15］。本次研究通过比较GDM及正常者之间相关指标差异，将差异显著项目纳入ROC曲线模型，结果显示TG及LDL－C预测价值均较低，提示血脂检测仍无法作为GDM诊断依据。其原因考虑与GDM及不良妊娠的发生受众多因素的影响有关，需与其他指标联合检测以获得更为可靠的结果［16］。另外，本研究得出早期FPG预测GDM界值为5．015mmol／L，与目前标准5．1mmol／L基本相当，且预测早产、剖宫产界值均为4．815mmol／L。标准过高可能导致过度诊断，过低则可能漏诊导致不良妊娠风险者不能有效干预而影响母、儿合并症增加［17］。考虑有关FPG诊断不良妊娠的研究尚较少，此结果病例较少仍需大样本量研究加以证实。但可以初步看到是对孕早期FPG增高孕妇采取积极干预可使妊娠结局获益。

综上，GDM患者孕早期FPG及血脂指标存在一定差异，其中血脂预测效果有限，而FPG对GDM发生及产后不良妊娠事件有较好的预测作用。

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新疆维吾尔自治区青年科技创新人才培养工程（基层青年科技人才）（qn2015jc081）；阿克苏地区人才项目（2015106）；科技兴阿项目（2015）

2017－03－07

2017－07－12

董 琳］