散法治疗郁证探讨*

余敏敏，段玉香，席 斌

(1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002; 2.河南中医药大学人文学院，河南 郑州 450046)

郁证其主要是由于情志不舒，气机郁滞，脏腑功能失调所致，临床以心情抑郁、情绪不宁、胸胁胀痛，或易怒善哭、咽中如物梗塞、失眠等表现为特征的一类疾病。郁证属西医学神经性焦虑症、神经性抑郁症、抑郁症、神经衰弱、更年期综合征、癔症[1]等病范畴。情志不舒所致之郁证在内科疾病中所占比例越来越大。据统计，约占综合性医院内科门诊人数的10%左右[2]。郁证常始肝失条达，疏泄失常，以气机不畅为先，气郁则湿不化，湿郁则生痰；气郁日久，由气及血而致血郁；又可进而化火而成火郁，因此，郁证的病理表现多以气火痰瘀为主。“散法”属于《景岳全书》中八法“补、和、攻、散、寒、热、固、因”其中一种，张景岳指出：“散者，散表也。”然散法不只适用于表证，也可以治疗其他病证[3]。就郁证而言，可通过散气机、散火郁、散痰结，散瘀滞的方式达到治疗的目的。

1 郁证的病因病机

《素问·本病论篇》曰：“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”又曰：“忧愁思虑即伤心。”《黄帝内经》曰：“怒伤肝……思伤脾。”《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁3种郁证。由此可见，情志所伤是郁证的主要致病原因。郁证发病与肝的关系最为密切，涉及心、脾二脏。肝有两大生理功能：①主疏泄，可调节气机，使脏腑气机通畅。②主藏血，能调节血量，调节全身的血液运行。肝喜条达而恶抑郁，长期肝郁不解，气机郁滞，气血失和，痰瘀互结；肝气郁结，横逆脾土，导致脾失健运，水液运化失常，痰湿内生；《丹溪心法》曰：“气有余便是火。”气郁化火，火邪炼液为痰，痰气或痰火互结；更有甚者，肝郁化火，火郁伤阴，阴血亏虚，心阴受损，心火亢盛。心藏神，统领和主宰精神、情志活动。心主血脉，忧愁伤心，导致血液运行不畅，血瘀形成。思虑伤脾，思则气结，气结痰聚，痰聚致瘀。总之，郁证在病变过程中与气火痰瘀密不可分。

2 “散法”治疗郁证的理论依据

《临证指南医案》曰：“邪不解散即谓之郁。”虞抟在《医学入门》曰：“郁者，病结不散也。”可通过运用散法达到治疗郁证的目的。《景岳全书·郁证》曰：“初病而气结气滞者，宜顺宜开。”《素问·六元正纪大论篇》 指出：“木郁达之，火郁发之。”木应肝胆，木郁风之属。达，通畅之义。若肝气郁结，可用疏散之药。张景岳解释说：“发，发越也。故当因势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗、揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”对于火热上炎之郁证，可用升散之药。朱丹溪指出：“痰郁可随气升降，可生百病，证候复杂。”治疗时，其以顺气为先，主张及时祛痰散结。

3 散法的主要方式

3.1 散气机

《黄帝内经》言：“百病皆生于气。”《证治汇补》提出：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”肝气郁结是郁病的主要根源，情志抑郁，气机不畅，肝失条达，疏泄不及而致肝郁。症见精神抑郁，情绪不宁，胸闷，胸胁或少腹胀痛，妇女经前乳房胀痛，痛经，月经不调等，在治疗方面以疏散气机为主，从肝论治，方用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散之类加减治疗。肝气犯胃，胃失合降，见脘腹痛闷，嗳气呃逆，吞酸嘈杂，方用加味左金丸治疗；肝郁乘脾，导致腹痛、腹泻，合用痛泻药方治疗；兼血瘀而胸胁刺痛，加旋覆花汤；兼失眠者，加合欢皮、夜交藤解郁安神。

3.2 散火郁

“火郁”泛指各种因素导致的邪气阻遏于机体内，气机不得宣泄，郁久化为火热，从而引发一系列不同病症[4]。火郁证可因情志抑郁、肝气郁结化火而成，选方用药不能专于清降，还要根据火性升散的特点，酌情配伍轻灵之品，于清降中复以宣泄透越之力，使郁结易开、火郁得散[5]。钱乙的泻青丸辛温入肝脾，清泻肝火。《本草备要》称其“泻肝气、搜肝风”，与龙胆草、栀子、大黄、竹叶等配伍，以清疏肝经郁火。临床上常用柴胡、薄荷以疏解之，因既可疏理肝气，又能解散郁火。丹栀逍遥散即为治疗肝郁化火之有效方剂。舌偏红，梦多，寐差，合用酸枣仁汤；肝火犯胃导致肝胃郁热，兼口苦、嗳气吞酸，改用化肝煎；肝火引发脾经热郁，出现口舌生疮，合泻黄散；肝火导致心火亢盛，面部痤疮，合升降散；肝火郁久伤阴，症见舌偏瘦发红、苔薄少，配伍一贯煎。火郁也指心火郁结证，正如《杂病源流犀烛》曰：“火郁之病，为阳为热，脏应心，腑应小肠、三焦，主在脉络，伤在阴分。”此类火郁多为阳热之证，表现为心胸烦躁，不寐难眠，口中灼热，口舌生疮，舌尖红，苔黄，脉数。治宜发散心火，方选栀子豉汤合导赤散。

3.3 散痰结

隋代的“百病皆由痰作祟”学说、丹溪翁的“百病兼痰”学说，痰即是郁证的病理产物，也是致病因素。在治疗郁证上，应当及时消散痰结。痰的形成主要与肝失疏泄，脾失健运有关。肝失疏泄，气滞则痰聚；脾运失常，水湿津液停积，故言“脾为生痰之源”。在治痰时要重视调理肝脾。痰气郁结常表现为精神抑郁，胸胁胀痛，咽中如有物梗塞感，苔白腻，脉弦滑，方选半夏厚朴汤加减。痰郁化热，症见烦躁、失眠，加黄连、远志、石菖蒲、胆南星；痰结日久，有瘀血者，加丹参、三七、降香。脾虚痰盛者多以二陈汤为基础方，方中常重用半夏、茯苓健脾理气，消痰散结。

3.4 散瘀滞

古人有“怪病属瘀”认识。张仲景在《伤寒论》中认识到：“其人善忘者，必有蓄血。”郁证也与血行瘀滞密切相关，气行则血行，气滞则血瘀，气顺则津布，气滞则痰聚，痰聚而致瘀[6]。常表现为精神抑郁，头痛，失眠，健忘，或胸胁疼痛，舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦滑或涩，方用血府逐瘀汤。胁肋疼痛严重，加延胡索、香附理气止痛；兼身痛者，加秦艽、姜黄通络止痛；兼少腹积块，加三棱、莪术逐瘀散积；瘀痰互结者，加二陈汤。

4 小 结

郁证由情志因素所引起，随着人们生活节奏的加快，工作压力的加大，情绪作为致病因素越来越普遍，郁证的发病率也逐渐升高，已成为医疗工作者不可忽视的问题[7]。笔者以为：郁证虽以肝气郁结为主因，以气机郁滞为先，但不可忽略火郁、痰结、瘀滞的病变特点，根据临床实践观察，从这些方面运用散法治疗郁病，效果良好。然而郁证病变复杂，变化多端，也不应拘于此法，应当谨守病机，辨证论治。对郁证患者来说，保持心情舒畅，使气血津液运行通畅，五脏安定，从而达到预防郁证发生的目的。

5 参考文献

[1]沈渔螂.精神病学[M]. 北京：人民卫生出版社，1998：413，431.

[2]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：370.

[3]于磊，张国骏，萧芳扥.张景岳散法初探[J].湖北中医杂志，2010，32(5)：62.

[4]崔海燕，梁文郁，王文利，等.“火郁发之”的临床应用[J].现代中医临床，2014，21(6)：58.

[5]王忠林.浅谈治疗火郁证中祛风药的配伍[J].中医函授通讯，1993，10(3)：26.

[6]孙海燕，刘杨．痰与瘀的关系[J].山东中医杂志，2014，33(8)：685．

[7]杜元灏，李桂平，颜红，等.针刺治疗郁证的临床和基础研究[J].天津中医药，2004，21(2)：171.