李妍怡教授治疗郁病临床经验

任宏霞，王 涛，达德玲

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

李妍怡主任医师为甘肃省名中医，国家级老中医药专家继承工作指导老师，博士研究生导师，从事中西医结合内科临床、教学、科研工作 30 余年，学验俱丰，临床尤擅神经系统疾病的中西医结合诊疗。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将李主任治疗郁病经验介绍如下。

1 郁 病

郁病又称郁证，《中医百病名源流·郁》曰：“郁之为言, 抑郁也。抑郁,闭塞不通之谓也。”并指出郁作为病名至少有2种基本含义，即“五气之郁”和“七情之郁”。是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证[1]。中医学郁病的概念比较广泛，包括抑郁症、神经衰弱、焦虑症、癔病、强迫症等精神类疾病。随着生活节奏的加快，家庭、事业等社会问题日益增多，人们所产生的社会心理问题越来越多，郁病的发病率逐年升高[2]。某省最新的流行病学研究报告发现：精神障碍总的现患率(最近1个月)为19.48%。各类精神障碍现患率由高到低依次为心境障碍(5.93%)、物质使用障碍(5.62%)、焦虑障碍(5.50%)、精神病性障碍(1.28%)[3]。世界卫生组织预计到2020年，郁病将可能成为继冠心病后的世界第二大疾病负担源[4]，精神障碍和自杀倾向将持续增加[5]。本病复发率高，治愈率低，严重降低患者生活质量，给患者带来巨大痛苦。西医学在该病的治疗上大多采用常规抗抑郁、抗焦虑药物，如单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、四环类抗抑郁药、五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，及其他类抗抑郁药物，重者可加入增效剂并配合心理疏导、经颅磁刺激、电休克治疗；但抗抑郁药物治疗周期长、价格较昂贵，毒副作用、成瘾性大，极大地影响了临床疗效。

中医学对郁病有系统的认识，早在《黄帝内经》就有五气之郁的记载，如《素问·六元正纪大论篇》云：“五运之气，亦复岁乎？……郁极乃发，待时而作也。”以及“郁之甚者治之奈何？……木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”指出了五郁乃五运失常，引起五脏气机不畅，郁滞不能疏泄，从而机体受病而引发各种相应病证。汉代医家张仲景在《金匮要略》中亦认识到郁病，虽未出现郁证病名，却以“百合病”“脏躁”和“梅核气”等病症之名提及，并记载了其症状及证候之特点，如《金匮要略·百合孤惑阴阳毒》曰：“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行……如有神灵者，身形如和，其脉微数。”《三因极一病证方论·三因篇》记载：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因。”《杂病源流犀烛》曰：“诸郁，脏器病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”说明气机郁滞，脏气衰弱是本病发生的内在原因。元代朱丹溪在《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生。一有佛郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”强调了郁在疾病发生中的作用，认为该病的病因为“气、湿、热、痰、血、食”首倡“六郁”之说，并创制了越鞠丸、六郁汤等方剂。直到明代，虞抟在《黄帝内经》五气之郁及朱丹溪六郁之说的认识基础上总结并发挥，才在《医学正传·郁证》中首次提出“郁证”名称。明清时代的医家渐渐发现七情、六淫、饮食等相关内外因素皆可导致郁病的发生。清代叶天士对郁病的治疗手段多样，遣药灵活，并加以心理治疗。此后，许多医者将郁证作为对以情志不舒为主要临床表现的疾病的特指，而使其与西医郁证的关系更为密切。中医学认为：郁病的病机是情志所伤、肝气郁结，导致肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调，病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾，病理性质在起病初期多以邪实为主，日久多为虚证或虚实夹杂。近年来，诸多医家在中医内科辨治郁证的基础上，结合个人临床经验，从脏腑及痰湿、瘀血等方面进行辨证论治。李文雄[6]认为，郁病治疗首先应调和五脏，从五脏相关进行辨证论治；王自立[7]认为，难治性郁证当从痰论治，在临床中以黄连温胆汤化裁治疗；马捷等[8]通过近10年资料分析，认为无论七情所伤，还是五脏失和，其最终致郁的核心病因是“瘀”，提出在辨证论治过程中，应多思“瘀”之因。中医学认为：郁病治疗当以理气开郁、调畅气机为原则。吴勉华[1]主编的《中医内科学》将郁病分为：肝气郁结证、气郁化火证、痰气郁结证、心神失养证、心脾两虚证、心肾阴虚证。

2 导师经验

导师认为：“五脏六腑皆令人郁”，郁病的发生与情志、环境、自身因素有关，而情志不畅为根本原因。《灵枢·本病论》曰：“人忧愁思虑即伤心。”《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉……主明则下安，主不明则十二官危。”心藏神主神明，神有广义和狭义之分，既是一切生理活动、心理活动的主宰，又包括意识、思维、情感等生命活动外在的体现。人的精神意识和思维活动虽分属五脏，但由心所主，心神正常，脏腑功能强健，身体健康。而神的产生，离不开血气的充养，血是神志活动的基本物质基础之一，《灵枢·营卫生会》记载:“血者，神气也。”指出郁病的发生与心神失养、气血不和有密切关系。心主血，血化神养神，心神方可敏而不惑。若心神失养，心情抑郁，气机阻滞，血液的生成运行受阻，则发为郁病，治疗当以养心安神、调和气血为主，而非单一的活血、养血。临证予佛手养心汤加减以养心安神、调和气血，药物组成：当归 30 g，川芎20 g，丹参15 g，茯神10 g，远志15 g，夜交藤30 g，太子参10 g，玄参 10 g，麦冬10 g，柴胡15 g，香附10 g， 甘草5 g，生地黄10 g，大枣10 g ，浮小麦30 g。方中以当归、川芎、丹参调和气血，补养气血，兼以行血、活血、凉血，使气血得补而不滞、不燥；以浮小麦甘凉并济，益阴除烦，与茯神、夜交藤、远志相伍以治心神失养、神志不宁；柴胡、香附行气解郁；以太子参、玄参、麦冬滋阴清热；生地黄清热养血，养阴生津；甘草、大枣为甘温质润之品能补养心气，益气和中，可鼓舞气血生长。诸药相伍，共奏养心安神、调和气血之效，故以“佛手养心汤”为名。

3 病案举例

患者，女，46岁，2017年10月4日初诊。主诉：情绪低落，头晕伴失眠1年，加重2个月。刻下症见：神志清，精神差，情绪低落，少言，不愿与人沟通，头晕，善太息，饮食可，眠差，入睡困难，易早醒，二便调，舌暗红，苔薄黄，脉弦。现病史：患者家属及患者诉1年前因与他人发生争执，生气后出现情绪低落，头晕伴失眠，当时未予以重视，休息后未见缓解，此后症状时轻时重。为缓解症状，遂于当地医院(具体不详)住院，查头颅CT、核磁均未见明显异常，诊断为抑郁症，经治疗(具体治疗方案不详)后好转出院。2个月前上述症状加重，少言，不愿与人沟通，眠差，夜间难以入睡，睡后易醒，现为进一步明确诊治，今来本院就诊，门诊以“抑郁状态”收治入院。查体：神经系统检查未见阳性体征。抑郁焦虑量表提示：中度抑郁、无焦虑。心电图：窦性心律，大致正常心电图。复查头颅CT、核磁均未见明显异常。西医诊断：抑郁状态。中医诊断：郁病，证属气血不调，心神失养。治宜养心安神、调和气血。方用佛手养心汤加减化裁，处方：当归 30 g，川芎20 g，丹参15 g，茯神10 g，远志15 g，夜交藤 30 g，太子参10 g，玄参 10 g，麦冬10 g，柴胡15 g，香附10 g，甘草5 g，生地黄10 g，大枣10 g，浮小麦30 g。6 剂，1 剂/d，水煎，早、晚 2 次分服。同时予以氟哌噻吨美利曲辛片(四川海思科制药有限公司生产， 批号H20153014，10片×2板)，0.5片/次，2次/d(早、中)，并嘱患者放松心态，多与人交流。2017年10月12日,二诊。患者诉情绪低落、头晕症状较前减轻，睡眠较前改善，仍易早醒，近日出现鼻塞、不通气，流涕等症状。追问病史，既往有鼻窦炎病史，近日因受凉出现鼻塞、流涕等症状。故导师在上方基础上加辛夷10 g、苍耳子10 g、白芷10 g，继用7剂。2017 年 11月 22日,三诊。患者诉上述症状明显减轻，鼻塞、流涕消失，效不更方，守方继进。15 d后，诸症明显好转，偶有情绪低落，余无特殊不适。复查抑郁焦虑量表提示：无抑郁，无焦虑。嘱患者继续口服氟哌噻吨美利曲辛片半年，待症状完全消失后逐渐减量停药，日常生活中应放松心态，多参与社交。

按 本例患者从症状、病史及相关检查诊断为郁病，结合舌、脉象，辨证属气血不调、心神失养，以佛手养心汤加减调和气血、养心安神。该方由古方佛手散合天王补心丹化裁而来，方中李妍怡主任医师重用当归、川芎，岷当归为甘肃道地药材，甘、温，归心、肝经，补血活血，为补血之圣药；川芎辛、温，归肝、心包经，既能活血化瘀，又能行气通滞，为血中气药。两药相伍，补而不滞，调和气血。国医大师张学文提出“郁病”属于脑病的范畴[9]，故在遣方用药中导师取丹参、川芎“上行头目”之功，为引经药，入心脑，心脑同治。茯神、夜交藤、远志相伍增养心安神之效。太子参、玄参、麦冬滋养心阴，此为天王补心丹的组成药物，导师在此处取其安神养心之功，只取其法而不用其方。柴胡、香附针对本病的病因入手，行气解郁。导师在临证中发现，情绪低落日久，易耗伤阴血，扰乱心神，故常加甘麦大枣汤。甘麦大枣汤出自《金匮要略·脏躁》：“妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”该方主要用于治疗脏阴不足，虚热躁扰所致的脏躁病，临床常用本方治疗神经精神疾患，如神经衰弱、癔病、更年期综合征、精神分裂等；还可用于治疗小儿盗汗、夜啼、厌食等儿科疾病[10]。导师在临床疾病的诊疗中坚持中西医结合，对于病程长，病情重者，常配合西药氟哌噻吨美利曲辛片抗抑郁治疗，成人：1片，2次/d(嘱其早、中服用)。老年人：早晨服1片即可。嘱其按时服药，定期复诊，在医师指导下减量。

4 小 结

李妍怡教授在充分总结前人经验的基础上，提出了郁病气血不调、心神失养的常见临床表现及其治法。指出郁病之所以形成气血不调、心神失养证，其原因在于患者长期情志不遂，劳逸过度、先天遗传禀赋不足等所致。本病虚实夹杂，在临床诊治中要因人而异，辨证论治。在用药时灵活掌握补虚泄实的进退，补血而不忘行气，常获良效。同时又注重患者的自我康复、心理疏导调节，此亦为其治疗该病之特色。导师在长期临床实践中发现：很多患者在早期并不把“情志不畅”作为病态表现而寻求医疗帮助，导致郁病的诊疗中存在的治愈率低，治疗周期长，易复发等问题。希望我们每一个人能重视自己的心理问题，积极、早期寻求医疗帮助，以提高健康指数。

5 参考文献

[1]吴勉华.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：351.

[2]黄洁云.抑郁症的发病机制与治疗进展[J].中国疗养医学，2013，22(3)：233-235.

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[4]周学东，陈兴宝.抑郁症经济负担研究进展[J].上海医药，2006，27(12)：539-541.

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[6]李文雄，林伟鹏.五脏致郁论[J].河南中医，2015，35(10)：2312-2314.

[7]芦少敏，王煜.王自立主任医师妙用温胆汤治验4则[J].新中医，2012，44(8)：231-232.

[8]马捷，李峰，毛萌，等.从瘀论治抑郁症的研究与思考[J].国医论坛，2012，27(6)：15.

[9]郑永亮.国医大师张学文辨治郁病肾虚血瘀证经验探析[J].中华中医药杂志，2017，32(9)：4023-4025.

[10]范永升.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2012：309.